La sexualité est une activité humaine fragile

Quel rôle l'ergothérapeute peut-il avoir auprès des hommes vieillissants ?

Sexuality is a fragile human activity

What role can occuational therapists play with aging men?

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Summary :

It is difficult, as a female occupational therapist, to approach sexuality in older men without disabilities. But it is an important occupation for well-being at home, and neglecting sexual activities can prove harmful to physical and psychological health. This article discusses the medical aspect of sexuality in aging subjects, in order to suggest avenues for the occupational therapist to offer light non-drug solutions. Very often the individual is unaware that one can maintain a satisfactory sexuality, promoting above all health but also well-being. Some practical techniques are discussed here in order to provide pragmatic avenues intended both to inform the person about a sexuality adapted to advancing age and to tackle the subject of sexuality with the patients visited at home.

INTRODUCTION

Comme toutes les activités humaines, mieux comprendre son corps et celui d’autrui permet de mieux en exploiter les richesses. Lorsque l’on aborde un sujet tabou, il est d’autant plus difficile de trouver des informations lorsque la jeunesse et la force sont, comme bien souvent, la règle. Il y a pourtant des moyens d’agir, en connaissant mieux les capacités de son corps ou avec des aides techniques. Ainsi que l’Organisation mondiale de la santé (OMS) le note, et encore plus en cette période de pandémie, l’un des plus grands problèmes de santé de notre monde actuel est le manque de littératie en santé, c’est-à-dire le manque d’utilisation de l’information dans le bon contexte. Plus exactement, la littératie en santé correspond aux « aptitudes cognitives et sociales qui déterminent la motivation et la capacité des individus à obtenir, comprendre et utiliser des informations d’une façon qui favorise le maintien d’une bonne santé » (OMS, 1998). Il n’y a pas à ce sujet de thème plus pertinent que la sexualité, où l’information à disposition (majoritairement sous forme de pornographie) sert hélas trop souvent de tutoriel d’apprentissage, mais absolument pas d’une façon qui favorise et maintienne une bonne santé, particulièrement chez la personne vieillissante.

Dès 2017, la Conférence nationale de santé (CNS) définit la littératie en santé comme un levier pour réduire les inégalités de santé, dans son avis rendu le 6 juillet à la ministre des Solidarités et de la Santé (CNS, 2018).

Ainsi, en comprenant les mécanismes du corps qui vieillit et non en les subissant, il est plus facile d’agir pour prévenir et corriger les petits maux avant qu’ils ne deviennent de grands vecteurs de morbidité, voire de mortalité, et se révèlent en tout cas destructeurs d’une part de bien-être. La sexualité fait partie des activités humaines bio-psycho-sociales, donc de l’hygiène tant physique que psychique, puisqu’elle participe au bien-être de l’homme, au soin de son corps. Lors de bilans pendant une visite à domicile, cette activité est difficile à aborder pour le ou la professionnelle ergothérapeute, car elle est émaillée de tabous. Les troubles de l’avancée en âge restent souvent de l’ordre du non-dit, tant la personne qui les subit pense que cela est « normal, qu’il n’y a rien à faire ». La sénescence de la sexualité en fait partie.

En effet, la « péremption » de la sexualité est souvent considérée par les individus comme allant de soi avec la montée en âge. Le manque d’accessibilité à de la littérature simple sur le sujet, associée à la possible vénération de la performance et à l’attente d’une solution médicamenteuse « magique », ne dirigent pas la personne vers une recherche de solutions… La plupart du temps, la résignation et la renonciation à ce bien-être sont les comportements le plus souvent rencontrés.

L’ergothérapeute devra rester fidèle à son approche holistique et considérer tous les paramètres de sa pratique habituelle, y compris en matière de sexualité, en ne se limitant pas à l’aspect physique, mais en considérant aussi les aspects psychologique, cognitif, environnemental et social.

Enfin, il est à noter que les ergothérapeutes déclarés en exercice sont à plus de 85 % des femmes (DRESS, 2018). Il peut être plus aisé pour la praticienne de se projeter dans un corps de femme âgée, d’autant plus que l’information en santé autour de l’appareil reproducteur de la femme est plus grande, du fait de la maternité et de la contraception. Il peut donc être utile d’aborder la sexualité masculine chez l’homme qui prend de l’âge.

Dans cet article, nous allons nous focaliser sur la personne de plus de 50 ans, sans handicap, avec des troubles simplement dus à l’avancée en âge, dans le cadre intime de son domicile, visitée par l’ergothérapeute à sa demande afin d’améliorer son confort dans son habitat « pour ses vieux jours ». Nous allons plus spécialement orienter l’article sur la sexualité de l’homme, à travers une approche reposant sur l’éducation thérapeutique.

Avertissement: nous portons à l’attention des lecteurs qu’en matière de sexualité les enquêtes sont peu représentatives et que les chiffres présentés ci-dessous sont donc souvent controversés. L’objet est ici d’informer le lecteur de façon pragmatique, comme nous aurions aimé trouver des données en débutant dans le métier. L’objectif est d’ouvrir à des alternatives pratiques qui seront utiles dans un métier d’ergothérapeute de terrain, où il est nécessaire d’avoir plusieurs outils afin de s’adapter au mieux au contexte de la personne, sans jugement ni tabou.

Cet article peut paraître provoquant et s’intéresse à la sexualité de manière très directe. L’objectif de l’ergothérapeute est d’aider ici l’homme vieillissant dans son souhait de trouver une sexualité satisfaisante, et non de parler de sentiment amoureux de façon romantique ou psychologique. Néanmoins, cet article étant destiné à des soignants, certains termes, employés en référence au vocabulaire scientifique (érection, libido, le concept de sexualité, coït, etc.) ne seront pas redéfinis et ne doivent pas choquer le lecteur novice.

LA SEXUALITÉ MASCULINE APRÈS LA SOIXANTAINE

Quand tout va bien en santé sexuelle, vers 20 ans, les érections sont déclenchées par simples stimulations sensorielles. Elles sont fermes, dures et stables, avec un angle parfait ; itératives sans stimulation artificielle. Cette sexualité est instinctive et impétueuse, la libido est dirigée par un afflux intense d’hormones qui ont pour objectif primaire la procréation. Cette activité est importante dans la vie quotidienne et préoccupe grandement l’être humain qui en est privé.

Au fil des années, les performances diminuent, ce qui est considéré comme normal par la plupart des personnes, avec un corps qui s’use (cf. presbytie, presbyacousie, presbyosmie, etc.). Pour faire face à toutes les capacités corporelles qui sont modifiées, beaucoup d’aides techniques peuvent suppléer l’humain, comme le port de lunettes ou d’un appareil auditif, mais peu de solutions non médicamenteuses compensent la diminution des pratiques sexuelles liées à l’âge. Certes, l’utilisation d’aides techniques sexuelles peut aider les personnes qui souhaitent continuer de les exercer, mais beaucoup ignorent que les pratiques sexuelles peuvent aussi évoluer avec l’avancée en âge.

Indices de troubles sexuels, sans examen clinique

Toutes les tranches d’âge sont concernées par les troubles de l’érection, qui touche plusieurs millions de Français. Ainsi, 61 % des hommes reconnaissent avoir été confrontés à cette défaillance une fois dans leur vie (IFOP, 2019) ; 52 % des hommes de plus de 40 ans et 26 % des moins de 40 ans en sont atteints (Bou Jaoudé, s.d.). Si les hommes de plus de 70 ans sont 40 % à avoir régulièrement des problèmes d’érection, l’âge n’est pas le seul facteur qui les justifie. Selon le sondage IFOP, un stress régulier serait responsable de leur dysfonction érectile au cours des 12 derniers mois pour 55 % d’entre eux et la prise d’anti-dépresseurs serait en cause pour 57 % des hommes interrogés.

Selon l’IFOP, « cette capacité de nuisance des trou­bles érectiles sur l’estime de soi sexuelle tient sans doute au fait que la gent masculine a encore une conception très pénétrative du plaisir sexuel masculin»: 56 % des hommes – et jusqu’à 64 % des moins de 30 ans – estiment qu’un «rapport sexuel doit impliquer une pénétration pour être pleinement satisfaisant».

Selon François Kraus, directeur du pôle «Genre, sexualités et santé sexuelle» de l’IFOP, « cela s’explique par le fait que les signes de virilité chez les jeunes hommes se limitent principalement au sexe et à leur capacité sexuelle, là où les hommes plus matures relativisent plus simplement grâce à leur condition ou leur statut socioprofessionnel ».

Certains « indices », repérés par l’ergothérapeute lors de sa ou ses rencontres avec les personnes à leur domicile, peuvent l’alerter sur de possibles difficultés dans les activités sexuelles. Ces indicateurs peuvent devenir des sujets de discussion et aider le professionnel à aborder délicatement la question de la sexualité.

Les plus sujets à ces troubles sont les fumeurs, les buveurs excessifs d’alcool, les personnes sédentaires et les personnes en surpoids. Les causes des troubles sont multiples : le stress, des pathologies vasculaires ou le diabète.

Le surpoids, une alimentation déséquilibrée jouent aussi un rôle. Une consommation excessive et quotidienne d’aliments gras et sucrés favorise à elle seule un pénis non dynamique, sans considération d’âge. Les très fines artères génitales, qui sont essentielles pour obtenir une érection de qualité, n’ont plus le débit suffisant. De plus, chez les sujets obèses, les kilos en trop font chuter le taux de testostérone et mettent la libido en berne.

Certaines pathologies sont ainsi des marqueurs évidents de troubles sexuels, indices utiles pour l’ergothérapeute. Mais, en dehors de ces indices, il est possible d’imaginer que la présence de protections urinaires dans le logement va annoncer des gênes à la sexualité.

Des chercheurs japonais viennent de faire une découverte étonnante (Okamoto, 2019). Leurs études sur un petit panel montrent que les hommes marchant avec de petites foulées ont dans 40 % des cas des problèmes d’érections fréquents, dont des érections instables ou insuffisantes pour la pénétration.
Des médecins ont cherché à comprendre le lien entre ces deux phénomènes : ils ont établi une corrélation entre les petites foulées (à la fois en longueur et hauteur) et une musculature pelvienne insuffisante. Ils estiment donc que ces muscles interviennent dans le maintien de l’érection. Par ailleurs la force et la flexibilité du pelvis apparaissent comme un autre facteur important.

Ainsi, si les pratiques sexuelles ont été, antérieurement dans la vie, simplement ou uniquement de type coïtales, c’est-à-dire résumées à la pénétration-éjaculation comme défini ci-dessus, il va sans dire que la sexualité de l’homme et donc du couple est compromise par des difficultés d’érection…

Des changements physiologiques naturels dans la sexualité masculine – comprendre pour pouvoir expliquer et agir

En France, la stratégie nationale de santé 2018-2022, lancée par la ministre des Solidarités et de la Santé, a fixé des objectifs en matière de littératie en santé : construire des stratégies d’action en santé publique adaptées accessibles à toute la population, améliorer l’information du public et intégrer dans les programmes d’enseignement le concept de littératie en santé.

Comme cité plus haut, l’arrêt total de la sexualité est une cause prouvée de morbidité… Le propos est donc, en entretien ergothérapique, de donner quel­ques explications pour diminuer le stress masculin (peu propice à une reprise d’activité sexuelle), en expliquant à la personne le fonctionnement physiologique des organes sexuels et les conséquences physiques et psychologiques de l’inactivité.

Il existe 3 types d’érections : l’érection psychogène (qui répond à une stimulation érotique sensorielle ou à une excitation cérébrale produite par l’imaginaire), l’érection réflexe (qui subsiste chez des patients blessés médullaires, induite par une stimulation directe des organes génitaux) et l’érection nocturne (très importante pour maintenir la qualité des corps caverneux et la capacité érectile). La diminution des érections spontanées, qu’elles soient occasionnelles ou matinales, inquiète beaucoup les hommes (IFOP, 2019), le risque encouru étant une perte de confiance en soi : en se répétant « je n’y arriverai pas, cela ne viendra pas », ils finissent par renoncer progressivement à toute tentative d’avoir des rapports sexuels, crai­gnent de ne pas être à la hauteur, donc préfèrent s’abstenir que d’essayer. Or la sexualité ressemble à l’appétit : l’envie diminue avec la privation. Et l’abstinence sexuelle a des conséquences physiologiques importantes : si elle est prolongée trop longtemps, le niveau de testostérone chute, le risque d’andropause guette.

Les répercussions sont multiples : la masse musculaire baisse, la peau se fait plus fine et ridée, les érections deviennent impossibles, faute de toute envie. Cette difficulté est souvent suivie de troubles dépressifs et du sommeil.

Une étude publiée récemment par des scientifiques britanniques (Jackson et al., 2020) a même démontré que l’abstinence sexuelle augmenterait de façon significative les risques de pathologies graves. Réalisée sur un échantillon large de 2 577 hommes et 3 195 femmes âgées de 50 ans et plus, l’enquête a établi que les hommes n’ayant plus du tout de rapports sexuels augmenteraient de 63 % le risque de déclencher des cancers et de 41 % celui d’être touchés par des maladies chroniques. Chez les femmes abstinentes, les risques augmenteraient de 64 %… Les chercheurs ont noté également que la diminution de la libido pourrait être le signe d’une maladie sous-jacente.

Aspect psychologique de ces troubles sexuels et attrait de la nouveauté

L’impuissance sexuelle, même occasionnelle, provoque plus de dégâts qu’on ne l’imagine parfois, car elle touche l’homme qui en est victime mais atteint aussi le couple. Le premier se sent coupable, dévalorisé, vit cet épisode comme une catastrophe, au point que craindre la panne en vient parfois à la provoquer, ce qui marque le début d’un cercle vicieux et douloureux. Certains sont tentés de régler le problème et d’oublier l’expérience malheureuse en cherchant une autre partenaire, parce que cette perspective permet de penser que ce n’est pas lui le responsable de l’échec, mais l’autre. Comme l’attrait de la nouveauté induit une stimulation sexuelle plus efficace chez l’homme, dont une érection plus aisée, s’il passe à l’acte, il le croira. Cette affirmation est réellement souvent évoquée comme solution, parfois à moitié sur le ton de la plaisanterie, quand est abordé le sujet pendant de la visite de l’ergothérapeute.

Provoquer l’excitation lorsqu’elle n’est plus spontanée

Chez l’homme mature (dont l’âge précis varie en fonction de la personne, de ses habitudes de vie, de l’état de santé général), l’excitation sexuelle naît de stimuli bien différents de ceux qui attisent les sensations du jeune homme, comme vu au chapitre précédent. Le professionnel de santé qui cherche à aider la personne en recherche de réponse simple doit connaître les processus de base pour apporter de l’information aux individus en demande.

L’information est primordiale pour avoir un rôle de conseil pertinent au patient. Le sénior n’a bien souvent que faire des discours moralisateurs sur l’amour, pourtant plus accessibles dans la littérature. À l’instar d’un médicament, il veut une solution pratique qu’il ne sait pas trouver. Continuons donc les explications pour le professionnel, afin de pouvoir poser les bases théoriques du sujet.

Avec l’âge, les stimulations manuelles prennent plus d’importance. Les simples caresses du partenaire, à une vitesse de cinq centimètres par seconde sur la face interne des cuisses, seront particulièrement efficaces. Les corpuscules de Krause1, zone située au niveau du petit filet sous le pénis, au départ du gland, sont une région particulièrement réactive pour déclencher le désir sexuel. En pratiquant de légers massages circulaires, l’effet se révèle immédiat.

La démarche peut être effectuée par l’homme lui-même ou par une compagne (ou un compagnon) de plaisir, à qui un simple schéma fourni suffit pour comprendre.

Les troubles associés : le périnée en question

Il faut aussi comprendre le rôle du périnée, chez l’homme et la femme. La région périnéale représente une zone neuro-génito-rectale comprenant les organes génitaux, l’appareil urinaire et le rectum. Elle est délimitée en surface par la peau. C’est la région, entre les deux cuisses, qui est limitée en avant par le pubis, en arrière par le coccyx et en profondeur par le muscle releveur de l’anus.

Une inutilisation de son corps pour des plaisirs sexuels peut, de fait, entraîner d’autres troubles…

L’incontinence qui apparaît lors d’une toux ou d’un effort physique est directement liée à la pression dans l’abdomen. La vessie peut être trop réactive, en ceci qu’elle se contracte pour émettre des quantités d’urine minimes. À d’autres moments, le déclenchement est lié aux bruits de l’eau qui coule ou au lavage des sous-vêtements, le contact des mains avec l’eau froide étant un facteur déclenchant connu. Autres circonstances d’incontinence mineure possible, savoir que l’on arrive chez soi et que, d’ici cinq minutes, on sera aux toilettes, peut provoquer une excitation qui déclenche une envie impérieuse d’uriner mais qui voit les réactions pour se retenir se bloquer.

Afin d’éloigner toute pathologie, il faut avant tout con­seiller d’aller consulter un médecin, si ce n’est déjà fait, pour aller traiter une éventuelle augmentation de la prostate, ou toute autre pathologie. Mais, bien souvent, ces troubles sont « juste » dus à la faiblesse d’un périnée non entraîné.

Même si elle est plus rare chez l’homme que chez la femme, la fuite urinaire survient aussi, à travers la « fameuse » goutte retardataire, ou via des envies impérieuses d’aller uriner alors que la quantité est faible.

C’est, d’ailleurs, cette remarque d’apparence anodine qui peut aussi alerter le professionnel : « vous n’auriez pas un “truc” pour éviter les salissures ? » Pour répondre techniquement, concernant les gouttes retardataires, il est possible de proposer d’essayer d’appuyer sur la trajectoire du canal de l’urètre au niveau du pénis pour faire sortir les derniers reliquats d’urine.

Comme les problématiques sexuelles, l’incontinence urinaire (voire anale) fait peur. Immédiatement vien­nent à l’esprit du public les images de déclin, de solitude et de fin de vie. En somme, la dépendance : ces symptômes qui font peur et honte.

À condition de garder ses sphincters en bon état, la prévention en la matière est essentielle car elle change la donne tant l’incontinence ne survient pas du jour au lendemain. Nous perdons physiologiquement 1 à 2 % de masse musculaire chaque année à partir de 30 ans. Il est préférable de faire travailler très régulièrement son périnée, particulièrement s’il n’y a pas d’activité sexuelle.

RÔLE DE CONSEIL DE L’ERGOTHÉRAPEUTE

Lors d’une visite à domicile (considérant une séance d’environ 2h30 avec le sénior), il est souvent à déplorer que l’analyse des besoins physiques, psychologiques, cognitifs, environnementaux et sociaux exclue les aspects du bien-être sexuel. L’objet n’est pas ici de décrire le travail habituel de l’ergothérapeute mais bien d’encourager le professionnel à aborder avec les séniors, lorsqu’ils demandent des informations, le sujet de l’activité sexuelle. La prévention ou la compensation des fragilités se limite souvent à une succession de préconisations liées au nécessaire (de facto indispensable) et non à ce qui fait de nous des individus adultes. C’est, selon nous, une infantilisation déguisée de l’individu âgé. Nous constatons dans nos pratiques que les conseils de prévention au domicile ne sont, la plupart du temps, pas appliqués (« j’ai le temps, on verra quand je serai vieux », « ce n’est pas sûr que cela m’arrive, autant faire sans avant »), car ce que nous préconisons demande des efforts, des changements dans les habitudes de la personne (ou des personnes) cibles. À chaque fois, cela a un coût qu’il est nécessaire d’argumenter.

Lorsque la visite à domicile est demandée par un pro­che, c’est encore plus complexe que lorsqu’elle est demandée par la personne concernée elle-même. Il est difficile de convaincre de l’utilité de la prévention quelqu’un qui est juste… vieux.

Mais la perte de la sexualité est souvent vécue comme douloureuse (comme vu précédemment). Une personne qui a ressenti du plaisir dans cette activité a du mal à renoncer à sa libido d’adulte. Les proches, d’ailleurs, vont la plupart du temps proposer à une personne seule de se remettre en couple !

Le fait d’aborder avec les patients leur vie d’adulte n’est pas une stratégie écrite dans les livres. C’est une vraie démarche de respect de l’entièreté de la personne, de ce qui fait d’elle un adulte. À l’inverse, ne pas en parler peut ramener psychologiquement à une situation d’enfant non pubère, assisté. À notre sens, l’activité sexuelle doit être abordée, sauf réticence très forte du patient, d’autant plus que les bénéfices pour sa santé sont indéniables, à tous les niveaux.

Les demandes directes

Dans la plupart des cas, les demandes directes de conseils lors d’une visite à domicile s’effectuent au détour des troubles de la continence ou de petites remarques du conjoint, désirant comprendre, en fin de rendez-vous, après que la relation se soit instaurée à la faveur de la visite du lieu intime qu’est le domicile.

Il faut bien comprendre que le contexte du domicile n’a rien à voir avec le cadre d’une institution, froide et surtout peu intime, peu propice aux confidences spontanées sur ce sujet qui reste tabou…

Le professionnel qui, lors de la visite, aura détecté des indices de troubles sexuels masculins, peut essayer de faire reconnaître ces faits doucement, au fur et à mesure, dans un premier temps sans les corréler :

–   on peut utiliser des analogies avec la jeunesse et le passage à la vie de personne âgée : les jeunes de 20 ans ont une sexualité souvent perturbée au départ de leur nouvelle vie d’adulte (avec des éjaculations précoces fréquentes lors du premier rapport, en raison de trop d’émotions mal maîtrisées, les choses s’arrangeant souvent lors des rapports suivants, quand la tension psychologique est moins forte) ;

–   on peut établir des rapprochements avec l’homme avançant en âge : les pratiques doivent s’adapter… Le plaisir est différent, le bien-être doit correspondre au corps que l’on a…

Il n’y a pas de phrases types, le discours doit être adapté : chaque amélioration que la personne aura acceptée peut servir de support à l’approche du sujet.

Néanmoins, il est toujours plus facile que la personne demande des conseils à ce sujet directement que de l’aborder brutalement. En distillant des informations sur le fait que vous êtes ouvert(e) sur le sujet, l’approche peut devenir vraiment naturelle en restant très respectueuse.

Aborder le contexte sexuel sans demande

À un certain moment de l’entretien avec l’ergothérapeute, lorsqu’une confiance commence à naître et que des sujets supplémentaires aux strictes motivations de la demande de visite à domicile sont abordés par l’habitant du domicile, vous percevez que l’individu a compris votre démarche de soignant, et que vos conseils pour son mieux-être et sa santé n’ont pas pour objectif de lui imposer des recettes toutes prêtes (telles que diffusées par des professionnels peu scrupuleux). Il est vrai que les personnes visitées sont de plus en plus sur le qui-vive face à une mauvaise réputation des « spécialistes » de l’aménagement du domicile pour séniors et qu’il est parfois nécessaire de se (re)positionner comme professionnel de santé, diplômé, avec des connaissances réelles en santé et soumis au secret médical.

Il est alors utile de rappeler, sous la forme la plus adaptée au contexte de l’endroit de la visite (souvent la chambre), le principe de santé suivant : une activité sexuelle satisfaisante peut avoir une influence positive très importante sur le bien-être et la santé ; l’activité sexuelle diminuerait la fréquence cardiaque et la pression artérielle, et réduirait le stress en augmentant la sécrétion d’ocytocine ; à l’inverse, une activité sexuelle réduite serait associée à un moins bon état de santé et à une augmentation de la mortalité.  L’objectif de cette information est de faire constater que le mieux vieillir passerait aussi par l’activité sexuelle.

Il est alors utile de se référer à la toute dernière enquête sur les « jeunes » pour déroger au sacro-saint « il faut le faire, c’est bon pour votre santé », trop médical, qui finit souvent par fâcher les hommes vieillissants, du fait des trop nombreuses contraintes…

C’est pourquoi aborder la sexualité est doublement ardu ! Car nous représentons aussi la santé.

Il faut donc montrer nos compétences dans le domaine sans être donneurs de leçons, donc sans aborder le sujet, qui les concerne, brutalement, au détour d’un bilan.

Ainsi, nous pouvons dédramatiser la situation avec l’exemple ci-dessous, expliquant que les jeunes changent et que la diminution des rapports sexuels est avant tout un phénomène de société, un mouvement général de la population : une enquête nationale, menée tous les deux ans aux États-Unis par la « General Social Survey » (Ueda et al., 2020), a analysé la fréquence des rapports sexuels et le nombre de partenaires de plus de 4 000 hommes et de 5 000 femmes âgés de 18 à 44 ans, au cours de la période 2000-2018. Des couples de 16 à 64 ans ayant été interrogés sur la fréquence de leurs rapports sexuels au fil des années, il est apparu que, si en 1990 la moyenne se situait à cinq rapports sexuels mensuels, elle est descendue à quatre en 2000 et à trois actuellement.

La déculpabilisation est alors importante et propice à la confidence. Souvent, nous entendons dans notre pratique des remarques du type : « Moi, à leur âge, je ne m’ennuyais pas de ce côté. » Cela aide à poser des questions plus précises lors de l’entretien indi­viduel.

L’abord de l’évolution des envies avec l’âge

Le premier conseil que l’on peut donner aux ergothérapeutes, quand les difficultés d’érection apparaissent et sont verbalisées, est de ne surtout pas laisser l’homme culpabiliser, dans cette société de jeunesse et de performance.

On peut ensuite lui expliquer que si les goûts chan­gent au cours de la vie, les sensations aussi. Un peu de physiologie peut rassurer sur nos compétences, et parler du couple peut relier le sujet à la procréation, qui est moins taboue.

La diminution de la libido avec l’âge n’est pas une fatalité, mais chaque membre du couple se pensant moins désirable, cela ouvre la porte des sentiments d’anxiété, à une perte de confiance en soi qui peut mener droit vers un épisode de dépression souvent masqué. Des attitudes compensatrices surviennent : pulsions alimentaires, trop de tabac, d’alcool et parfois de drogue… ou l’envie d’aller voir ailleurs si l’herbe est plus verte.

Que proposer en tant qu’ergothérapeute ?

Lorsque des troubles de l’érection surviennent, la première chose à conseiller en tant que paramédical est de consulter son médecin traitant. Parce que ces trou­bles peuvent être synonymes de maladies à éliminer, telles que le rétrécissement du calibre des artères coronaires, la découverte d’un diabète, la prise de médicaments associés qui ne font pas bon ménage avec la sexualité… faire contrôler la prostate est utile.

Mais, la plupart du temps, à la suggestion d’aller con­sulter un spécialiste médical sont opposés le manque de temps en consultation, la présence gênante de l’aidant (souvent le conjoint) et surtout le sentiment de la fatalité liée à l’âge.

Ainsi, l’ergothérapeute, qui dans son approche doit considérer la personne dans toutes ses composant­es, y compris l’activité sexuelle, pourra donner quelques conseils… Le conseil d’aller rencontrer un urologue ou un sexologue, comme l’ergothérapeute débutant peut le faire, par inexpérience ou par gêne, n’est en effet que rarement suivi.

Les paragraphes suivants détaillent quelques orientations possibles des conseils que l’on peut donner à un homme vieillissant ou à un couple, pour se réapproprier l’activité sexuelle.

L’exercice physique

Dans la littérature médicale, le médecin conseille souvent un exercice physique quotidien d’au moins 30 minutes pour maintenir une bonne santé physique et mentale. L’ergothérapeute peut s’en faire le relais, mais il est alors nécessaire de préciser le fait que cette activité accroît la libido et optimise la qualité des artères, et en particulier celle des vaisseaux qui interviennent dans l’érection. Cela permet d’ouvrir la possibilité d’un double effet de cet exercice ; un cons­tat logique puisque la qualité du système vasculaire est la clé d’une bonne érection. L’afflux de sang vers la verge ne doit donc pas être freiné par des artères qui commencent à s’encrasser.

Apprendre aux personnes qu’un léger exercice physique, comme la marche, est utile, suffira à ceux qui veulent rester dans les pratiques ciblées « coïtales ». D’ailleurs, il n’y a pas si longtemps, la DSM qualifiait encore certaines pratiques préliminaires (fellation, cunnilingus, …) comme des perversités (DSM3), ce qui n’est plus le cas dans la dernière version.

Pour d’autres, plus ouverts à des pratiques différentes, il est possible de suggérer des exercices préliminaires manuels ou assistés avec des objets électroniques, comme des stimulateurs avec différentes formes (bouches, vagins, anus), des pratiques prostatiques (au besoin avec des dongs anaux). Cela permettra de rétablir la confiance en soi, car une pratique préventive (afin d’éviter la maladie, le mal-être) n’est efficace que lorsqu’il y a un premier succès facile à atteindre. L’ergothérapeute donnera une liste de sites commerciaux sérieux avec envoi de paquets discrets pour que l’homme puisse tranquillement remettre la « machine en route » avant de passer à une pratique de couple, plus stressante.

Les aliments aphrodisiaques

Dans la pratique, les hommes connaissent souvent le Viagra® et ses effets, et persistant dans l’oralité magique, demandent des astuces alimentaires : quels sont les aliments aphrodisiaques ? Il est difficile de trouver des études sur ce type d’aliments qui favorisent la sexualité, et elles ne sont effectuées que sur un petit panel. Une étude, menée en 2019 par une équipe scientifique universitaire espagnole (Salas-Huetos, 2019), a décidé d’analyser les effets de la consommation de noix sur la sexualité masculine. Elle avait prouvé antérieurement les liens existants entre la consommation régulière de noix et la qualité du sperme (mobilité, vitalité et concentration des spermatozoïdes) (Salas-Huetos, 2018). Au terme de 14 semaines, les chercheurs ont noté une augmentation du désir sexuel et des orgasmes, ainsi qu’une sexualité vigoureuse et plus fréquente. Ils ont noté que l’idéal est de les consommer en début de repas à cause de l’effet coupe-faim. Et il faut trois mois et demi pour que cela fonctionne !

En 2019, d’autres chercheurs qui se sont intéressés à la fertilité masculine (Williams, 2020), dont a été constaté le déclin dans les pays industrialisés, ont découvert l’impact de la tomate. Ils ont mis en évidence que sa consommation améliorait la fertilité du sperme parce que le fruit contient du lycopène, substance qui optimiserait la qualité des sécrétions. Le lycopène aurait également une action de prévention des cancers de la prostate, ce qui est plus intéressant en prenant de l’âge que la qualité de la production de gamètes reproductives…

L’utilisation d’aliments pour stimuler la sexualité, il faut l’avouer, est peu probante, quoique discrète et pratique, ce qui en fait son principal intérêt. Néanmoins, il est utile d’apporter des réponses aux personnes et la consommation de noix et de tomates risque peu de détruire la santé (sauf autres contre-indications médicales). Il est important de montrer que l’ergothérapeute a aussi envisagé toutes les pistes avant de donner des indications vécues comme trop contraignantes.

Lorsque le patient demande à reprendre confiance avec une première astuce

Dans un tout autre domaine, par exemple le sommeil, l’ergothérapeute peut donner des conseils non médicamenteux. Position du lit, choix du matelas, amélioration de l’hygrométrie, etc. sont de « petites » actions très efficaces – encore faut-il les connaître… Dans les cas de sommeil décalé, la luminothérapie est efficace et reconnue. À notre connaissance, seuls les médecins avec cette spécialité ou les ergothérapeutes (particulièrement en Scandinavie) sont habilités à donner ces conseils.

Mais, lorsqu’il s’agit de sexualité, il est difficile de savoir vers qui se tourner en dehors des professionnels spécialistes, particulièrement lorsque l’on est âgé et que les médecins généralistes demandent de focaliser « sur les vrais problèmes » (comme disent certains patients).

La demande est pourtant simple et le plus souvent tranquille : comment retrouver une sexualité du couple sans médicament ?

Lorsque le couple insiste pour un rapport « comme avant », il existe une méthode non médicamenteuse qu’une patiente rencontrée a indiqué avoir lue dans le livre du docteur Saldmann, On n’est jamais mieux soigné que par soi-même (Saldmann, 2020). Il s’agit de la méthode du « bourrage », pratique simple et efficace, qui peut rassurer immédiatement dans la primo-recherche de retrouver un acte sexuel basique. Cette méthodologie pratique peut être transmise par écrit, avec d’autres conseils, à côté du bilan de la visite, quand il y en a l’intérêt.

La sodomie, une pratique alternative à aborder sans tabou mais avec tact par l’ergothérapeute

Bien sûr, les aides techniques sexuelles et la méthode du bourrage ne peuvent convenir à tous. Parmi les recherches de solutions alternatives, il reste la solution de la sodomie et l’orgasme prostatique. Chez les couples homosexuels comme les hétérosexuels, c’est une pratique de plus en plus fréquente, qui peut apporter du plaisir lorsque l’érection est définitivement défaillante.

La difficulté est là encore d’aborder le sujet avec la personne en proposant cette solution. Un peu d’histoire pour aborder la notion…

En France, la sodomie a été déclarée légale en 1791 par les révolutionnaires, mais ce n’est pas le cas dans bien des pays : en Inde, les contrevenants risquent la prison, en Arabie Saoudite la lapidation.

En termes d’hygiène, il faut savoir qu’à chaque selle le rectum se vide complètement et que les deux feuillets de l’ampoule rectale se rapprochent. Le rectum, simple passage, est une zone érogène importante : sa richesse en terminaisons nerveuses explique que les hommes, comme les femmes, obtiennent de véritables orgasmes lors des sodomies. Chez l’homme, le contact avec la prostate augmente même le plaisir et peut déclencher des sensations identiques à la jouissance ressentie au moment de l’éjaculation.

Mais ceci est le discours scientifique. Comme dit préalablement, il est difficile d’aborder ce sujet, particulièrement lié à l’homosexualité chez nombre de patients âgés.

La sexualité s’inscrit dans le jeu de la spontanéité et de la joie. D’ailleurs, l’homme vieillissant a souvent peu de difficultés à parler de sexe, en dehors de son cercle familial, évidemment. Il est donc plus facile de placer cette information sur le même ton primesautier. Une suggestion pourrait être : « Vous parlez d’un rapport sexuel classique : avez-vous les mêmes difficultés à l’occasion de la recherche de l’orgasme prostatique ? » Si la réponse est : je ne sais pas ce que c’est, alors vous pouvez fournir des explications ; si la réponse est oui, on peut se douter que la personne ferme la porte et ne connaît pas. Inutile alors d’insister. À l’instar de la technique précédente, notre rôle est d’informer en laissant la personne choisir le conseil qui lui convient mais sans la brusquer.

En pratique, peu de personnes (surtout les femmes) connaissent cette sensibilité chez l’homme.

En connaissant ces zones intimes, les tabous de la sexualité tombent souvent avec l’âge. Le fonctionnement de notre corps peut encore donner un espoir d’avoir/de donner du plaisir à ceux qui ont envie d’explorer d’autres pistes. L’amour dans le couple aide beaucoup à cette complicité.

Focaliser sur la mise en condition, stratégie d’une relation sexuelle épanouie

Dans de nombreuses pannes sexuelles, quel que soit l’âge, l’hyperactivité avant de faire l’amour peut être en cause. L’un des partenaires (voire les deux) n’est pas en condition, encore dans le flux de ses journées, perturbé par ses ennuis, obnubilé par les nombreuses tâches à exécuter.

Si elle est un passage critique de la vie, la retraite est un rééquilibrage des activités. De la même façon que son arrivée peut provoquer un effet d’aubaine en général, elle peut être un moment de la vie qui diminue les soucis professionnels, donc possiblement plus favorable à une activité sexuelle.

Pour se détendre et diminuer le stress pré-acte sexuel, il est bon pour certains de proposer l’utilisation de mots doux accompagnés de baisers, pour d’autres d’un verre de vin, d’une musique relaxante, d’un bain coquin. Attention cependant, trop d’alcool ôte l’envie de faire l’amour, trop de relaxation ou un bain chaud seraient propices à l’endormissement.

Par ailleurs, il est utile de préciser l’impact de la kisspeptine, l’hormone récemment découverte. D’après une étude, la kisspeptine serait la clé qui permet au cerveau de réagir aux stimulations sexuelles et affectives, en déclenchant à la fois les circuits du plaisir et la reproduction (Comninos et al., 2017). L’étude suggère que l’hormone interviendrait dans le désir sexuel et dans le système de la récompense (qui provoque la sensation de plaisir), mais aussi dans la désinhibition sexuelle. Autre effet : elle stimulerait l’humeur positive et serait très utile contre l’anxiété.

CONCLUSION

Pour un ergothérapeute, lors d’une visite à domicile dans le contexte d’une évaluation gériatrique, il est difficile d’aborder la sexualité, qui est pourtant une activité humaine, et non des moindres, comme nous l’avons exposé. Il faut s’aider des nombreux indices et laisser la personne s’exprimer. Encourager une personne qui a cessé l’activité sexuelle depuis longtemps n’est pas simple.

L’ergothérapeute doit questionner avec subtilité et délicatesse, ce qui peut être ardu lorsque l’on débute dans la profession. Il est par ailleurs difficile de trouver un modèle de questionnement pour faire ce bilan.

Il est encore plus laborieux pour l’ergothérapeute de faire les évaluations de produits à conseiller à la personne âgée pour maintenir sa sexualité, du fait des pistages par les moteurs de recherche qui présentent les fruits de vos investigations aux moments professionnels les plus inopportuns…

Néanmoins, des actions simples peuvent être mises en place : prévenir les médecins, kinésithérapeutes, sages-femmes, etc. L’ergothérapeute peut détecter certains troubles lors de ses visites et bilans à domicile, lieu intimiste et de confiance, propice aux confidences, et rediriger les personnes vers ces autres professionnels. Il peut aussi proposer des aides techniques ou, de manière pédagogique, des pratiques alternatives lorsque la personne refuse de s’adresser à un professionnel de santé.

Ce seul sujet, très dense, est abordé ici de façon propre à une pratique personnelle. L’abord est évidemment différent en fonction des cultures, des religions et des demandes. Paradoxalement, il est plus facile à traiter lorsque l’individu est seul avec le praticien, alors même que c’est le couple qui est con­cerné. Mais comme le bien-être, autant individuel que pour le couple, est important concernant la reprise de ces activités sexuelles, il est indispensable de parler de cette activité.

Ainsi, il serait intéressant et utile qu’en institut de formation en ergothérapie, les étudiants soient formés à la sexualité chez la personne prenant de l’âge, ainsi qu’à la communication adaptée à l’abord de cette activité, malgré la trop courte durée des études, loin de présenter des conditions propices à cela.

Références bibliographiques

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Jackson, S. E., Yang, L., Koyanagi, A., Stubbs, B., Veronese, N. et Smith, L. (2020). Declines in Sexual Activity and Function Predict Incident Health Problems in Older Adults : Prospective Findings from the English Longitudinal Study of Ageing. Archives of sexual behavior, 49(3), 929-940. doi:10.1007/s10508-019-1443-4.

Muise, A. G. (2014). Post sex affectionate exchanges promote sexual and relationship satisfaction. Archives of sexual behavior, 43(7), 1391-1402. doi:10.1007/s10508-014-0305-3.

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Ressources Internet

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CNS (2018). Avis de la CNS du 06.07.17 : « La littératie en santé – usagers et professionnels : tous concernés ! ». En ligne : https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/avis_plen_060717_litteratie_en_sante_v_diffusee_env_pmc_2304_vuap_24_250418.pdf.

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OMS (1998). Glossaire de la promotion de la santé. Genève : Organisation mondiale de la santé. En ligne : https://apps.who.int/iris/handle/10665/67245.

Pour référencer cet article

Hudson-Pradier, S. (2021). La sexualité est une activité humaine fragile. Quel rôle l’ergothérapeute peut-il avoir auprès des hommes vieillissants ? ErgOThérapies, 80, 29-37.


Article rédigé par :
  • Sandrine Hudson Pradier

    Ergothérapeute DE
    Exercice libéral
    Val-de-Reuil (27)
    s.hudson@databeecom.fr


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