Avec le MOH, « j’ergonne » toujours ! Ou comment les approches psychodynamique et en science de l’occupation peuvent s’enrichir

With MOHO, I am still “ergoning”! Or how the psychodynamic and occupational science approaches can enrich each other

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Summary :

In mental health, the psychodynamic conceptual framework has long been the only reference in France. However, for several years now, we have observed paradigm shifts in mental health and in occupational therapy, with the development of concepts from occupational science. The development of conceptual models in occupational therapy, the diversification of practices and the development of diagnostic writing in occupational therapy have been of great interest to us. This led us to take a training course on the Model of Human Occupation (MOHO). Based on a clinical case, we explore the possible articulation between the psychodynamic approach and the approach with occupational science, here through the use of MOHO. We show that by using MOHO and by associating to it the psychodynamic reading filters, it is possible to improve the person's occupational engagement and participation while keeping activity, which is at the heart of our identity.

INTRODUCTION

L’histoire de l’ergothérapie en santé mentale s’inscrit dans l’évolution de l’histoire de la psychiatrie. Elle s’est toujours efforcée de s’adapter aux changements de paradigmes pour rester au plus près des attentes des personnes (GRESM, 2016). Depuis de nombreuses années, le lien entre santé et social se fait de plus en plus prégnant en France. Comme l’a écrit Marie-Chantal Morel-Bracq (2018, p. xix) : « L’ergothérapie s’ouvre maintenant à l’aspect social de la partici­pation des personnes en situation de handicap. » Longtemps uniquement guidée par l’approche psychodynamique, une utilisation différente de la médiation thérapeutique, plus orientée vers la réadaptation, a ainsi émergé, ce qui a suscité de nombreux débats. Ces évolutions, le développement des modèles conceptuels propres aux ergothérapeutes mais aussi celui de l’écriture du diagnostic en ergothérapie nous ont interpellées. Après quinze années de pratique avec l’approche psychodynamique, nous avons choisi de nous former au Modèle de l’occupation humaine (MOH). Nous ne savions pas alors si nous allions devoir repenser toute notre pratique ou si au contraire le MOH serait compatible avec les concepts développés par Isabelle Pibarot auxquels nous avions été sensibilisées lors de notre formation initiale.

SITUATION ET CONTEXTE

La situation présentée se déroule dans un centre d’accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP) où l’ergothérapeute exerce auprès d’adultes présentant tous types de pathologies psychiatriques. Adressés par leur psychiatre, ils sont accueillis, une à trois fois par semaine, par une équipe pluri-professionnelle dans des dispositifs groupaux. L’ergothérapeute y propose un groupe créatif, pensé avec ses références psychodynamiques, semi-ouvert et hebdomadaire (de nouveaux participants peuvent intégrer le groupe dans la limite de huit places), autour de médiations créatives variées. Ce groupe offre un espace d’expression individuelle par le biais de la création, un espace de « mise en forme » des conflits internes, un lieu d’échange. Chaque participant réalise sa propre création et utilise les matériaux de son choix. L’ergothérapeute accompagne et soutient les initiatives, apporte une aide pour que la technique n’entrave pas la créativité et l’expression de chacun. Elle soutient et régule les échanges ; observe ce qui se joue entre la personne et sa création, dans cet espace intermédiaire ainsi à l’œuvre, offre un espace de verbalisations, reformule et observe comment chacun évolue dans ce dispositif. Par sa fiabilité, le cadre thérapeutique offre ainsi à chacun la possibilité de se réinscrire dans une continuité du lien.

Identification du problème

À sa demande, Tran participe à ce groupe depuis un an et demi. Il est âgé de 34 ans, célibataire, sans enfant. Jusqu’à ses 18 ans, il a vécu avec son frère chez sa tante en Chine. Au tout début 2003, il est venu en France rejoindre ses parents avec qui il vit toujours aujourd’hui. En Chine, son père était responsable d’une usine de chaussures. Devenus pau­vres à la fermeture de celle-ci, ses parents ont alors décidé de partir pour la France. Élève assez brillant, il avait appris un peu le français en Chine où il aurait obtenu un bac pro. Il a arrêté le BEP qu’il venait de débuter pour s’expatrier. Les circonstances de cette expatriation familiale restent floues, Tran n’en parle pas et son dossier ne fournit pas d’autre élément. Il n’a jamais travaillé, perçoit l’AAH et n’est pas sous mesure de protection. Son frère, de deux ans son cadet, a rejoint la famille deux ans après Tran. Tout comme sa famille, Tran a longtemps été en situation irrégulière mais il possède à présent un titre de séjour. Sa mère travaille loin du domicile, son père travaille au noir et son frère alterne des périodes de travail et de chômage.

Son suivi a débuté fin 2003, moins d’un an après son arrivée en France. Il est hospitalisé pour une bouffée délirante aiguë pendant six mois, puis est suivi en ambulatoire dans son secteur. Par la suite, il a fait deux graves passages à l’acte auto-agressif : le premier en 2005 peu de temps après l’arrivée de son frère en France, le second en 2009 lors d’un épisode dépressif majeur ; les conflits étaient alors réguliers entre ses parents. Un diagnostic de trouble schizo-affectif a été posé. Ses difficultés en français et des difficultés administratives ont mis en échec les tentatives de suivi en hôpital de jour (HDJ) et dans une autre structure de soin où les projets professionnels sont explorés.

Depuis trois ans, il est suivi au CATTP et participe à trois groupes thérapeutiques par semaine, uniquement l’après-midi à sa demande. En effet, passionné par les jeux vidéo, il se couche tard, a des difficultés pour se lever le matin. À certaines périodes, il peut même oublier de dormir, de manger ou d’aller au CATTP. En dehors de ces périodes ponctuelles de rupture de lien, il est très investi dans ses soins et apprécie les relations avec les autres usagers mais ne les voit pas à l’extérieur.

Dans le groupe créatif, lors de certaines séances, qu’il ait un projet en cours ou non, il lui arrive de rester assis, de feuilleter distraitement quelques magazines et d’échanger avec les autres. Puis, en fin de séance, après deux heures passées ainsi, il range les magazines et repart.

Lors des séances où il participe plus activement, Tran porte son choix uniquement sur deux types de médiations : le collage mixé au dessin et la mosaïque. Il réalise ses créations en collage en une séance, parfois deux lorsqu’il a besoin d’écrire plus de texte. Il utilise des images, des photos de revues ou de journaux à côté desquelles il ajoute des bulles de BD pour faire parler les personnages ou faire des commentaires. Durant les séances, il demande régulièrement de l’aide aux autres ou à l’ergothérapeute pour l’orthographe de certains mots, corriger la tournure grammaticale des phrases et se fait relire pour être certain que son histoire est bien comprise. Ses interlocuteurs comprennent difficilement ce qu’il dit ou ce qu’il a écrit et lui demandent donc souvent de répéter ou d’expliquer ce qu’il a voulu raconter. Lui-même signale lorsque les autres n’ont pas compris, répète, mime, passe par l’écrit, fait des dessins pour expliquer un mot ou demande une image lorsqu’il ne comprend pas lui-même le mot.

Pour les trois mosaïques qu’il a réalisées, il a choisi seul un motif, l’a recopié sur la planche de bois à l’aide d’un carbone puis a fait sans difficulté la découpe des carreaux. Il a collé de grosses tesselles, en décalage avec le motif qu’il a dessiné, le débordant et le rendant une fois l’ensemble terminé comme fondu, difficilement reconnaissable sur le fond. Ainsi, dans l’une de ses réalisations, un oiseau est devenu géométrique, peu présent, quasi absent. Il se montre peu satisfait du résultat, se dévalorise, ne souhaite pas le garder et le laisse au CATTP pour qu’il serve de dessous de plat.

Récemment sensibilisée au diagnostic ergothérapeutique, l’ergothérapeute décide d’essayer de le formuler pour Tran mais elle s’interroge : l’approche psychodynamique lui permettra-t-elle de le rédiger ? L’aidera-t-elle à cerner l’ensemble de la problé­matique de la personne et son impact sur ses occupations ? Un modèle général en ergothérapie permettrait-il d’avoir une vision plus holistique ? Est-il possible d’utiliser à la fois l’approche psychodynamique, donc un modèle appliqué, et un modèle général comme le MOH ? Si oui, comment et quel en serait l’intérêt ?

Compréhension théorique du problème

Le cadre de référence psychodynamique (ou approche psychodynamique) a profondément marqué l’ergothérapie en France. Il a pour objectif d’« aider la personne à découvrir ou redécouvrir les causes inconscientes de son mal-être ou de sa pathologie » (Morel-Bracq, 2017, p. 207). Isabelle Pibarot a beaucoup écrit à ce sujet en prenant appui notamment sur l’aire de jeu de Winnicott. De nombreux ergothérapeutes ont suivi ses pas et la littérature sur cette approche est riche. Notre titre y fait bien sûr référence en reprenant son célèbre « j’ergonne ». Dans son article « La dynamique de l’ergothérapie », « la matière transformable représente le lien, la relation qui existe entre le malade et l’ergothérapeute ». « C’est bien dans l’ergon, c’est-à-dire dans l’agir-agissant qu’est le lieu thérapeutique. C’est l’ergon qui transforme l’être en même temps que la matière » (Isabelle Pibarot, 1978). L’expression « j’ergonne » apparaîtra dans son article de 1999. Cet article explique que « dans la relation thérapeutique, le thérapeute et le patient sont dans des positions différentes par rapport au “faire”. L’un et l’autre font. […] L’ergothérapeute travaille. Travaillant, il se fait “accompagnateur” de l’activité. Il en est le témoin plus que le faiseur. […] L’activité ergon de l’ergothérapeute s’origine dans son désir, de prendre soin du lieu où [le malade] se met en action ».

De nombreux ergothérapeutes exercent avec cette culture psychodynamique, et cette approche reste très présente actuellement en santé mentale. L’ergothérapeute est centré sur l’activité, la matière, sur ce qui se joue entre la personne et son objet, garant du cadre thérapeutique à la fois bienveillant et sécurisant et à l’écoute des mouvements internes qui s’opèrent en lui, sans interpréter. L’activité « est porteuse de sens, propre à chacun, signifiante dans un parcours de vie, opérante dans l’évaluation de potentialités et le cheminement vers une verbalisation jusqu’alors défaillante » (Berges, 2014, p. 8). « Le soignant n’est là que pour favoriser ce cheminement, dans un climat de bienveillance, de sécurité, de con­fiance, sans attente de conformisme et sans se laisser aller à des jugements ou des interprétations » (Klein, 2017, p. 30).

Les approches se sont diversifiées, la formation initiale a évolué. En 2016, la traduction française du livre de Doris Pierce La Science de l’occupation pour l’ergothérapie a mis en avant le lien entre l’occupation et la santé en soulignant l’importance de l’environnement dans lequel la personne réalise ses occupations. Le triptyque santé, occupation et environnement permet une compréhension holistique de la personne d’un point de vue ergothérapique. Puis, en 2017, un livre sur le diagnostic en ergothérapie en France est paru. Le diagnostic ergothérapique « définit les problèmes présents ou potentiels relatifs à l’état occupationnel de la personne […]. Il identifie les facteurs internes ou externes explicatifs et leurs interactions. Il met en évidence les ressources sur lesquelles l’intervention s’appuiera » (Dubois, 2017, p. 53).

L’approche psychodynamique permet d’établir des liens entre les facteurs internes de la personne et l’occupation : elle met en lumière les facteurs internes explicatifs du non-engagement dans certaines occupations. Cependant, elle prend peu en compte les facteurs externes liés à l’environnement. Elle permet une analyse et offre une compréhension du fonctionnement psychique de la personne. Qu’elle soit centrée sur la personne et son histoire constitue aussi une de ses limites : « Bien qu’il paraisse ouvert, ce modèle est plutôt réductionniste, car il est centré sur la psyché de la personne et sur son passé » (Morel-Bracq, 2017, p. 206). Cependant, de nombreuses études montrent toujours actuellement la pertinence de l’approche psychodynamique et surtout mettent l’accent sur le fait que la relation singulière entre une personne en souffrance et un thérapeute reste un élément primordial. De même, la triangulation des données est un gage de la qualité et de la validité de l’analyse de l’ergothérapeute (Anzieu, Chabert et Louët, 2017). Ainsi, en mettant en corrélation le comportement de la personne, le contenu de sa réalisation et ses verbalisations, il s’assure de ne pas interpréter et de rester objectif.

Les modèles généraux en ergothérapie s’appuyant sur la science de l’occupation apportent une aide précieuse pour établir un diagnostic en ergothérapie car ils guident, étayent et structurent l’analyse de l’ergothérapeute. Le MOH (fig. 1), dont la 5e édition a été rédigée en 2017 par R. Taylor, en est un. Il est centré sur la dynamique entre la personne, ses occupations (activités de loisirs, de vie quotidienne et productives) et l’environnement social, physique et occupationnel dans lequel elle évolue. Le MOH met l’accent sur la personne : sa volition (ce qui a de la valeur pour elle, ce qui l’intéresse et son sentiment de compétence), son habituation (ses rôles et la façon dont elle organise ses occupations, autrement dit sa routine de vie) et sa capacité de performance (ses aptitudes potentielles pour agir). Il permet d’évaluer non seulement la participation occupationnelle globale de la personne, c’est-à-dire ce qu’elle réalise effectivement dans son environnement de vie, mais aussi les habiletés dont elle dispose pour les mener. L’accumulation des expériences vécues va générer l’identité occupationnelle et la compétence occupationnelle, ce qui permettra l’adaptation future à de nouvelles occupations.

Figure 1. Schéma du processus d’adaptation occupationnelle du MOH. D’après G. Kielhofner (2008, p. 108), traduction en français des termes du MOH par G. Mignet (2017).

L’ensemble des éléments du modèle sont évaluables car observables et / ou verbalisables par la personne ou son entourage. Le MOH met ainsi à notre disposition près d’une trentaine d’outils d’évaluation de différents types (fig. 2).

Figure 2. Exemples des différents types d’outils d’évaluation issus du MOH.

Le chapitre sur le MOH du livre sur les modèles conceptuels (Mignet, Doussin-Antzer, Sorita, 2017, p. 72-85) fournit une explication d’ensemble du modèle. Pour tenter de répondre à la problématique sur l’apport du MOH en complément de l’approche psychodynamique, compte tenu du cas clinique proposé plus haut, nous allons centrer notre propos sur trois éléments du MOH : l’environnement, les habiletés de communication et la volition.

Selon le MOH, l’environnement comprend l’environnement physique, l’environnement social et l’environnement « occupationnel » qui fait le lien entre les environnements physique et social. L’environnement influence la participation occupationnelle, en offrant des opportunités et des ressources, mais aussi en créant des conditions contraignantes et exigeantes pour la personne dans la réalisation de ses occupations.

Les habiletés sont les actions qu’une personne met à l’œuvre lorsqu’elle réalise une tâche. Elles sont observables et donc évaluables. Elles sont de trois types : motrices, opératoires, et de communication et d’inter­action. Ces dernières sont indispensables pour faire connaître (communiquer) nos besoins et nos intentions envers les autres et pour coordonner nos inter­actions (relations) lors des échanges.

 

Pour parler de la motivation à agir d’une personne, le MOH utilise le terme « volition » qui est composée :

– des valeurs qui font référence à ce que la personne considère comme important. Elles sont un ensemble cohérent de convictions intégrées qui modèle la façon dont l’individu appréhende l’activité. Une personne qui peut mettre en action des valeurs qui lui sont chères dans l’activité s’engage plus facilement dans celle-ci.

– les centres d’intérêts font référence à ce qu’elle trouve agréable et satisfaisant. Une personne pour qui l’activité représente un intérêt le démontrera physiquement : sourire, applaudir, s’engager énergiquement, …

– la causalité personnelle fait référence à ce que la personne connaît de ses aptitudes et de son efficacité à agir sur le monde : cela correspond à son sentiment de compétence. Une personne qui se sent compétente et efficace dans une activité aura tendance à chercher des défis à relever, à essayer de résoudre seule les problèmes qu’elle rencontre.

Valeurs, centres d’intérêts et causalité personnelle sont interdépendants et constituent ensemble le contenu de nos sentiments, de nos pensées et de nos décisions concernant notre engagement dans l’activité. « La volition est un processus unique à chacun et en constant remaniement » (Doussin, 2018a, p. 28).

INTERVENTION

Le début de l’intervention de l’ergothérapeute auprès de Tran s’est appuyé dans un premier temps uniquement sur l’approche psychodynamique. L’ergothérapeute est active, dans le « faire avec » et jamais à la place, le « être dedans », à l’écoute de Tran et à l’écoute de ses propres ressentis. Elle reformule souvent ce qu’elle pense avoir compris pour avoir l’aval de Tran. Aurélie Fohr (2017, p. 55) évoque la question de cet « être dedans » et nous explique que cela « implique l’engagement dans le groupe, dans l’utilisation des médiateurs, et de ces faits dans les processus mis en jeu. Il s’agit de partager cette expérience, inviter à donner et recevoir en nous mettant nous-même dans ces disponibilités ».

L’ergothérapeute est soucieuse de respecter le rythme de Tran, de l’accueillir et de s’adapter à ces différents mouvements au fil du temps. Florence Klein nous le rappelle très justement : « Le travail avec chaque patient est donc une traversée au long cours et il faut se hâter de ne pas aller trop vite en besogne, de respecter le temps du patient, s’adapter et orienter le suivi en fonction de l’évolution du malade et des objectifs que celui-ci se fixe » (Klein, 2014, p. 30).

Ses réalisations, aussi bien en collage qu’en mosaïque, donnent à penser. Les mosaïques évoquent son morcellement, sa difficulté à se rassembler, à se positionner comme individu à part entière. Ses questionnements sur sa place dans la famille et sur la séparation impossible d’avec sa famille semblent à l’œuvre et être centrales dans son processus créatif. Dans ses collages, ces histoires écrites par lui seul puis coconstruites, comme « traduites en français » à plusieurs, ouvrent un espace de jeu pour Tran, un chemin vers une individualisation. Il y déploie son imaginaire, explore la question des relations conjugales et du rapport à l’argent. Les séparations s’y jouent, l’un abandonnant finalement l’autre pour des questions d’argent. Cela semble faire écho au départ de Chine de ses parents pour « gagner de l’argent ». Lui exprime son refus catégorique d’avoir un jour une relation amoureuse, disant qu’il est mieux tout seul.

Par ailleurs, Tran prend beaucoup de plaisir à retranscrire l’histoire, souvent dans l’idée de faire sourire ou même rire les autres, présentant cela comme une blague. Tran a vécu différentes séparations (séparation avec ses parents pour des raisons financières selon lui, puis séparation avec son pays, son entourage, sa langue et sa culture), et ses premiers moments en France sans papiers ni statut ont été particulièrement stressants. Ces histoires sont probablement le moyen pour lui de mettre à distance ses ressentis douloureux et semblent également être un jeu relationnel lui permettant d’être en relation avec l’autre.

En effet, quinze ans après son arrivée en France, la barrière de la langue est toujours présente. Tran a pris des cours de français en Chine puis à son arrivée en France, mais il affirme qu’il a oublié ce qu’il savait à cause des médicaments et refuse de prendre d’autres cours. Pourtant, Tran a suivi un parcours scolaire normal en Chine ; devant le groupe, il met en œuvre des stratégies efficaces pour communiquer et a une pratique assidue et opérante des jeux vidéo. Ces éléments montrent un fonctionnement cognitif efficace et semblent corréler les hypothèses sur la question du lien dans son histoire. On peut supposer que communiquer en français serait une façon de relier son histoire d’avant, en Chine, à son histoire actuelle, en France, mais il nous montre dans ses créations que ce lien est impossible pour l’instant. Ses verbalisations restent assez pauvres et limitées pour le moment. L’activité permettra peut-être un cheminement vers une verbalisation. L’ergothérapeute le laisse cheminer ; il serait en effet hasardeux d’interpréter.

L’ergothérapeute en était là de sa compréhension de l’histoire et du fonctionnement psychique de Tran lorsqu’un jour, de manière informelle, il a raconté qu’il courait d’une chambre à l’autre dans l’appartement familial pour perdre du ventre. Intriguée par cette pratique étrange, elle a essayé de comprendre ce qui le poussait à agir. Tran, lui, trouvant cela tout à fait logique, a continué pendant plusieurs jours et a refusé la proposition d’aller courir dans le parc près de chez lui, confiant au bout de quelque temps qu’il avait peur de se perdre. Centrée sur les processus psychiques inconscients à l’œuvre dans ses créations, l’ergothérapeute comprend alors qu’elle connaît peu son environnement quotidien, ses habitudes et qu’elle s’est peu interrogée sur sa participation occupationnelle. Ce sentiment s’est renforcé lorsque, interpellée par une collègue pour « traduire » ce que Tran évoquait, elle a également saisi l’importance des disparités de communication que Tran peut avoir avec les uns ou les autres. Habituée à échanger oralement avec lui et à l’accompagner dans ses écrits, elle s’était familiarisée à ses difficultés de communication et ne s’en rendait plus vraiment compte.

Au-delà des mécanismes inconscients à l’œuvre, elle s’est donc interrogée sur l’impact de ces difficultés à communiquer sur son quotidien. L’étrange jogging dans l’appartement semblait être une clé, quelque chose à saisir ; mais, compte tenu des difficultés de Tran à s’exprimer verbalement, obtenir des éléments sur ce qui le poussait à agir ou ce qui l’en empêchait était très difficile.

L’ergothérapeute s’est donc, pour la suite de son intervention, appuyée sur le MOH pour objectiver les habiletés de communication et la volition de Tran et recueillir des informations sur son environnement.

L’environnement de Tran

Au cours d’un entretien informel, l’ergothérapeute recueille des informations sur son environnement et explore ainsi l’impact de celui-ci sur sa participation occupationnelle.

Il vit dans un quartier animé de Paris bien desservi par les transports en commun avec de nombreux commerces, un marché, de nombreux lieux de distraction, des parcs, des lieux pour pratiquer du sport. Cependant, il ne prend jamais le métro ou le bus car « il a peur de se perdre ». Il ne s’aventure guère dans les rues qu’il ne connaît pas et reste donc dans le périmètre géographique très limité qu’il connaît bien. Il vient à pied au CATTP situé à 15 minutes de marche de son domicile. Il n’est donc pas en mesure de bénéficier des opportunités de son quartier, de sa ville. Par ailleurs, il vit depuis onze ans dans l’appartement de ses parents et partage la même chambre que son frère. Il ne se plaint pas cependant de ce manque d’intimité.

Son entourage social se limite à celui de sa famille et du CATTP. Il ne semble pas avoir de lien avec le voisinage, n’a pas de lien avec les autres patients du CATTP à l’extérieur, n’a pas d’ami. Dans sa famille, il a peu de responsabilités et semble occuper essentiellement une place de malade. En dehors du CATTP, son environnement social est peu soutenant et offre peu d’opportunité d’occupation et peu de valorisation.

Les habiletés de communication de Tran

Compte tenu de ses difficultés de communication et d’interaction et surtout leurs variations en fonction du contexte, l’Assessment of Communication and Interaction Skills (ACIS) a été utilisé. Il permet d’objectiver plus finement ces difficultés et de mieux cerner leur impact sur ses occupations au CATTP ainsi que dans son environnement social en dehors du CATTP.

L’ACIS est un outil d’évaluation des habiletés de communication et d’interaction par le biais de l’observation directe de la personne. L’ACIS est une évaluation simple à administrer et à coter, utilisable quelle que soit la pathologie. Initialement créée pour les adultes, elle est aussi utilisable avec les person­nes âgées, les enfants, les adolescents. Elle définit 20 habiletés de communication et d’interaction observables qui sont classées selon 3 domaines : physique (6 habiletés), échange d’information (9 habiletés) et relations (5 habiletés). L’ACIS invite à préciser les paramètres du contexte dans lequel se réalisent les activités à caractère social (personnes présentes, environnement…) et à multiplier les observations dans différents con­textes afin de cerner l’influence de l’environnement sur les habiletés de communication de la personne.

À la cotation de l’ACIS durant les collages, Tran obtient un score de 61/80. Il a des difficultés principalement marquées au niveau de l’échange d’in­formations : à sa diffluence, ses blagues et ses coq-à-l’âne s’ajoutent son vocabulaire limité, un accent assez marqué et une articulation difficile. Pour autant, Tran a le désir de communiquer avec les autres et apprécie d’être en relation avec eux. Il maîtrise les composantes physiques de la communication (par exemple, il s’exprime par des gestes, s’ajuste). Malgré les nombreuses stratégies de compensation qu’il utilise pour se faire comprendre, sa collaboration avec les autres reste limitée et a un faible niveau d’efficacité. Ses efforts pour communiquer génèrent également une fatigue tant pour lui-même que pour ses interlocuteurs qui tentent de le comprendre. Ainsi, en dehors des personnes qui ont exercé leur oreille à sa modalité communicationnelle, il parvient difficilement à échanger, ce qui l’empêche d’aller dans des lieux qu’il ne connaît pas (il ne pourra pas demander son chemin s’il se perd) et renforce probablement son addiction aux jeux vidéo où il est comme coupé du monde, dans sa bulle. Sa participation occupationnelle globale s’en trouve donc fortement entravée, y compris dans un environnement social compréhensif et soutenant comme le CATTP.

La volition de Tran

La motivation de Tran à s’engager dans l’occupation nous interpelle également. Elle est en effet extrêmement variable d’un jour à l’autre : tantôt il se cantonne à l’observation durant toute une séance, tantôt il se lance dans ses créations et ne s’arrête qu’une fois la séance terminée. Il investit peu ses créations : en mosaïque, il les « laisse » au CATTP en se dévalorisant, et, en collage, il les laisse dans sa pochette et n’en conserve que quelques-unes. Pourtant, il vient au CATTP de façon assez régulière malgré son intérêt parfois dévorant pour les jeux vidéo, ses difficultés en français et leur impact sur la communication avec les autres. Ces éléments conduisent à s’interroger à la fois sur ce qui entrave sa motivation à communiquer, à interagir en dehors des contextes sociaux qu’il connaît et aussi, de manière plus globale, sur sa motivation à s’engager dans l’activité.

Tran nous confie quelques éléments sur sa volition. Il aime faire la cuisine de temps en temps pour sa famille, jouer aux jeux vidéo et venir au CATTP. Ces cen­tres d’intérêt sont donc assez restreints. Au CATTP, Tran se montre assez critique, se dévalorise, dénigre ses réalisations, allant jusqu’à les abandonner. Il sous-estime ses capacités, y compris pour les jeux vidéo qu’il pratique pourtant assidûment depuis plusieurs années, nous disant qu’il est toujours débutant. Il justifie cela en disant : « C’est les médicaments. » Il exprime clairement un faible sentiment de compétence qui entrave fortement sa participation occupationnelle globale : il ne s’autorise pas à vivre des expériences nouvelles. Comme le souligne Aline Doussin : « Si les productions, verbalisations et comportements de la personne font état d’une mauvaise image de soi (faible estime, pauvre sentiment de compétence), il est fort probable que l’engagement dans l’ensemble de la participation occupationnelle se fasse selon cette perception négative d’elle-même » (Doussin, 2018b, p. 27). Il exprime peu de choses en rapport avec ses valeurs.

Pour objectiver les variations observées dans sa volition et ainsi tenter de mieux comprendre ce qui encourage ou entrave « son moteur à agir », le Volitional Questionnaire (VQ) a été utilisé. Le VQ est un outil d’évaluation qui permet d’explorer les éléments de la motivation intrinsèque et d’observer l’impact de l’environnement sur la motivation (facilitateur/obstacle). Par le biais de 14 comportements observables pendant une occupation et d’une description de l’environnement, le VQ propose une évaluation simple, rapide et reproductible de la motivation à s’engager dans l’occupation.

La cotation du VQ pour Tran lors du groupe de création individuelle donne un score variant entre 38 et 44/56, démontrant un niveau de volition peu altéré, ce qui est cohérent avec les comportements observés : il respecte les horaires, montre ses préférences, peut faire un choix et essaie de corriger ses erreurs. Il a un attrait particulier pour certaines activités mais il a du mal avec la nouveauté. Toutefois, il essaie d’aller au bout de ce qu’il entreprend même s’il est fatigué et tente de résoudre les problèmes rencontrés.

ANALYSE ET DISCUSSION

Lors des séances d’ergothérapie avec médiations thérapeutiques, il est toujours primordial bien sûr, de rester au plus près de ce qui se joue pour la personne. Il s’agit donc, grâce à l’approche psychodynamique, de soutenir son expression, de lui permettre de se découvrir, de se reconnecter avec elle-même, de tisser des liens avec elle-même et avec les autres, d’expérimenter. Mais c’est aussi, grâce au MOH, explorer et évaluer, avec la personne, son environnement de vie actuel, les retentissements fonctionnels de ses troubles sur son engagement dans ses occupations (loisirs, vie quotidienne, productives), sa routine de vie, ses rôles et ses habiletés.

En utilisant à la fois l’approche psychodynamique et le MOH, le diagnostic ergothérapique de Tran s’est considérablement enrichi et pourrait être formulé de la façon suivante : « La participation occupationnelle de Tran est limitée. Son entourage gère une grande partie de son quotidien, il n’a que peu de loisirs et est réduit à son rôle de malade. La barrière de la langue est toujours présente quinze ans après son arrivée en France et entrave fortement sa participation occupationnelle, y compris dans un environnement social compréhensif et soutenant comme le CATTP. De ce fait son environnement social est extrêmement limité. Il investit très peu son environnement physique à l’extérieur de son domicile malgré les opportunités occupationnelles à disposition. Son côté “blagueur“ semble être un jeu relationnel lui permettant à la fois d’être en relation avec l’autre mais aussi probablement un moyen de défense mettant à distance ses ressentis et son vécu douloureux. Son histoire douloureuse, son vécu abandonnique sont au cœur de sa problématique. Tran se dévalorise très souvent et sous-estime ses capacités ce qui entrave fortement sa participation occupationnelle globale : il ne s’autorise pas à vivre des expériences nouvelles. Cependant, ses comportements indiquent qu’il a le désir de communiquer, qu’il apprécie être en relation avec les autres et que lorsque l’activité fait sens pour lui, il s’y engage pleinement. Ces éléments, relatifs à la volition entre autres, constituent des atouts pour soutenir sa participation occupationnelle dans les activités souhaitées. Par conséquent, la course à pied, son nouveau centre d’intérêt, est principalement entravé par sa peur de sortir seul dans un environnement qu’il connaît mal et par ses difficultés de communication importantes. La valeur (“rester mince”) et l’intérêt (se défouler) qu’il porte à cette occupation l’aide à surmonter en partie son faible sentiment de compétence. »

Les deux approches ont permis de poser un diagnostic ergothérapique plus riche et centré sur ses occupations. Le nouveau besoin exprimé par Tran a probablement ainsi été plus facilement pris en compte, sans que sa problématique soit omise. En effet, l’approche psychodynamique a permis de mieux cerner les mécanismes de défenses en jeu, d’établir des liens entre son parcours de vie, son vécu abandonnique et ses difficultés de lien à l’autre. Le MOH a mis en lumière son processus volitionnel entravé bien sûr par ces éléments-là, mais aussi par sa faible causalité personnelle pour interagir dans un environnement inconnu.

Sans le MOH, son désir de courir était entendu autrement. Le MOH a permis de décaler la réflexion sur le sens pour explorer ce qui le pousse à agir, à s’engager dans ce type d’occupation. La mise en place de cette activité significative pour lui a relancé son processus volitionnel. « La volition […] est un processus intime, intérieur et intériorisé en fonction de nos expériences occupationnelles et fortement influencé par l’environnement » (Doussin, 2018a, p. 29).

Par l’intermédiaire et en présence de l’ergothérapeute, il a accepté de rencontrer à plusieurs reprises les intervenants du footing. L’ergothérapeute a servi de « traducteur », de « tuteur », de « passeur de relais », reformulant ses craintes de se perdre, de devoir pren­dre le métro, d’être « abandonné » par les autres même par les soignants dans l’activité de footing. Suffisamment rassuré, après quelques mois, il a participé pour la première fois au footing. Lui qui avait jusque-là des difficultés à se mobiliser le matin est prêt régulièrement, en tenue adaptée, à 9 h 20, et court à présent près de cinquante minutes sans difficulté. Depuis, il ne s’enferme plus dans les jeux vidéo, il verbalise son plaisir à faire du sport qui perdure après les séances sportives. Ainsi, il a pu expérimenter la course en groupe, en tirer des bénéfices sur lesquels il prend appui pour se projeter dans une nouvelle activité : un groupe renforcement musculaire. L’accompagnement en groupe créatif se poursuit, dans cette aire de jeux triangulaire autour de ses dessins où il se reconnecte avec lui-même et se lie aux autres. Il ose davantage, sa performance occupationnelle s’est améliorée (il découpe à présent finement les carreaux de mosaïque et maintenant un motif de crabe se dessine clairement) et cela semble avoir un peu renforcé son sentiment de compétence. La relation de confiance établie au fil de presque deux années, construite au fil des rencontres, a bien sûr été un préalable indispensable à tout ce processus thérapeutique.

CONCLUSION

La médiation thérapeutique est un outil ancien et fondamental en ergothérapie. En santé mentale, elle continue à rassembler les ergothérapeutes dans leur pratique quelle que soit leur obédience. La question de la relation entre la personne, son environnement, ce qu’a été sa vie et ce qui fait sa vie à présent, ses occupations restent au cœur de notre métier. « Les pratiques en psychiatrie se rassemblent toutes autour de la problématique du lien que la personne entretient avec son environnement, avec elle-même, son histoire, la nature et la qualité du lien » (Klein et al., 2014, p. 14).

Avec le MOH et son approche centrée sur l’occu­pation, il n’est plus nécessaire de différencier les médiations thérapeutiques en fonction de l’usage psychodynamique ou évaluatif. Les ergothérapeutes peuvent, en fonction des besoins de la personne, superposer, associer les filtres de lecture et de compréhension du fonctionnement intrapsychique et occupationnel pour ainsi définir au mieux sa participation occupationnelle. La médiation permet d’« observer la capacité de la personne à s’organiser pour réaliser des tâches plus ou moins structurées », et le « niveau d’énergie et d’endurance ». Mais elle permet aussi de recueillir des informations sur les « éléments relatifs à l’image de soi, à la qualité des relations objectales ou à la nature des pulsions » (Doussin, 2018b, p. 27) et d’explorer les causes inconscientes de son mal-être. Ainsi, avec le MOH, « j’ergonne » toujours !

 

Références bibliographiques

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Ressources internet

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Références complémentaires

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Pour référencer cet article

Marrière, S. & Lachenal-Mokhtari, F. (2020). Avec le MOH, « j’ergonne » toujours ! Ou comment les approches psycho­dynamique et en science de l’occupation peuvent s’enrichir. ErgOThérapies, 77, p. 57-65.


Article rédigé par :
  • Sandrine Marrière

    Ergothérapeute DE
    sandrine.marriere@wanadoo.fr


  • Florence Lachenal-Mokhtari

    Ergothérapeute DE
    florencelachenal@yahoo.fr


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