Annexe 5 Auto-questionnaire de pré-expérimentation et de post-expérimentation

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Annexe V : auto-questionnaire de pré-expérimentation et de post-expérimentation

 

  • DATE : ………………………………………………………………………………..
  • NOM : …………………………………………………………………………………
  • PRÉNOM : …………………………………………………………………………..

 

IDENTITÉ

Quel âge avez-vous ?
Vivez-vous seul ?
Sinon, avec qui vivez-vous ?
À quelle date avez-vous eu l’accident ?

Veuillez entourer la réponse qui vous correspond le plus actuellement :

 

COMMUNICATION

 

    1. Rencontrez-vous des difficultés à vous exprimer dans vos activités de vie quotidienne ? (participer aux conversations lors des repas de famille, téléphoner à un proche, ami ou membre de la famille…, aider quelqu’un dans la rue pour le renseigner par exemple…)


Jamais/Parfois/Très souvent/Tout le temps

 

    2. Vous sentez-vous parfois incompris par vos proches ?


Jamais/Parfois/Très souvent/Tout le temps

 

    3. Avez-vous ressenti des difficultés pour comprendre les propos de votre entourage (famille, amis, connaissances) ?


Jamais/Parfois/Très souvent/Tout le temps

 

    4. Ces difficultés vous rendent-elles anxieux (se) ?

Jamais/Parfois/Très souvent/Tout le temps

 

    5. Est-ce que ces difficultés vous frustrent ?


Jamais/Parfois/Très souvent/Tout le temps

 

    6. Avez-vous envie de discuter spontanément avec les gens ?

Jamais/Parfois/Très souvent/Tout le temps

 

SITUATIONS DE VIE QUOTIDIENNE

 

    7. Rencontrez-vous des difficultés à vous présenter à une personne inconnue
 ?

Jamais/Parfois/Très souvent/Tout le temps

 

    8. Rencontrez-vous des difficultés à discuter en réunion de famille ?

Jamais/Parfois/Très souvent/Tout le temps

 

    9. Rencontrez-vous des difficultés à raconter un événement, une histoire… ?

Jamais/Parfois/Très souvent/Tout le temps

 

    10. Pensez-vous que vous pourriez actuellement retourner au travail ?

Oui/Non

 

    11. Pensez-vous être capable de travailler en équipe avec des inconnus ?

Oui/Non

 

RELATIONS

    12. Comparativement à avant votre accident, comment trouvez-vous maintenant votre relation aux gens ?

Inexistante/Mauvaise/Bonne/Excellente

    13. Comparativement à avant votre accident, comment trouvez-vous maintenant vos relations avec vos amis ?

Inexistantes/Mauvaises/Bonnes/Excellentes

 

    14. Discutez-vous avec un (des) stagiaire(s) de l’UEROS ?

Jamais/Parfois/Très souvent/Tout le temps

 

    15. Partagez-vous une/des activités communes (repas, loisirs…) avec un (des) stagiaire(s) en dehors des séances ?

Jamais/Parfois/Très souvent/Tout le temps

 

HABILETÉS SOCIALES

 

    16. Avez-vous l’impression que vous êtes attentif lorsque l’on vous parle ?

Jamais/Parfois/Très souvent/Tout le temps

    17. Avez-vous l’impression que vous regardez dans les yeux la personne avec qui vous discutez ?

Jamais/Parfois/Très souvent/Tout le temps

    18. Avez-vous l’impression de comprendre les expressions du visage de la personne avec qui vous discutez ?

Jamais/Parfois/Très souvent/Tout le temps

    19. Pensez-vous avoir du mal à exprimer une émotion avec votre visage ?

Oui/non

    20. Avez-vous l’impression qu’il vous arrive de couper la parole de la personne avec qui vous discutez ?

Jamais/Parfois/Très souvent/Tout le temps

    21. Depuis ces dernières semaines, avez-vous l’impression que vous prenez la parole sans qu’on vous y invite ?

Jamais/Parfois/Très souvent/Tout le temps

    22. Lors d’un conversation, avez-vous l’impression que vous réagissez de manière adaptée à la situation ?

Jamais/Parfois/Très souvent/Tout le temps

    23. Avez-vous l’impression que vous exprimez vos idées clairement ?

Jamais/Parfois/Très souvent/Tout le temps

    24. Avez-vous l’impression de comprendre le second degré, les blagues ?

Jamais/Parfois/Très souvent/Tout le temps


Article rédigé par :
  • Christelle SATTI

    Ergothérapeute
    MAS NORD 92
    Villeneuve La Garenne
    christelle.satti@gmail.com


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