Ergothérapeute en Équipe spécialisée Alzheimer : un rôle clé dans la coordination de soins nécessaire au maintien à domicile

Occupational therapist in a specialized Alzheimer's team: a key role in the coordination of care required for home support

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Summary :

A coordinated care pathway and suitable support are necessary to enable people with Alzheimer’s disease or a related disease to enjoy a satisfactory quality of life at home. For that, the Alzheimer Specialized Teams and other professionals and devices must provide them with personalised and concerted solutions. The occupational therapist within the ESA contributes to this coordination, even if her/his main objective is to maintain autonomy. Within the association Présence verte Services (34), this professional has largely integrated this notion into her/his practice both to perpetuate the benefits of cognitive rehabilitation care and to contribute to the fluidity of the care path for people.

INTRODUCTION

Le maintien à domicile est un enjeu de santé publique. La majorité des personnes âgées en perte d’autonomie et leur entourage en font le choix. Pour rendre possible cette solution, l’intervention de différents professionnels est souvent nécessaire. De fait, la coordination de ces interventions est primordiale pour que le maintien à domicile soit efficace.

Le plan Alzheimer 2008-2012 a permis l’émergence de nouveaux dispositifs dans le parcours de santé des personnes présentant une maladie d’Alzheimer ou maladie apparentée. Les Équipes spécialisées Alzheimer (ESA) ont notamment vu le jour et apportent une nouvelle réponse à domicile en direction de ces personnes. Ces équipes s’inscrivent dans un paysage où de nombreux professionnels sont déjà présents. Cette multiplication d’acteurs est une chance mais peut complexifier l’accompagnement si un défaut de coordination entre eux est présent (Libault, 2019).

Dans la réalité, comment les professionnels du domicile se coordonnent-ils ? Qu’en est-il de la place de la coordination en ESA ?

L’objectif de cet article est, à travers l’exemple des ESA de l’association Présence verte Services (34), de comprendre les enjeux de la coordination et de réfléchir à l’inclusion de cette notion dans la pratique professionnelle des ergothérapeutes.

SITUATION ET CONTEXTE

Présentation des ESA

Les ESA ont été créés en 2008, dans le cadre du troisième plan Alzheimer, et ont pour but de « proposer un accompagnement personnalisé et individualisé à ceux qui font le choix du maintien à domicile » (plan Alzheimer 2008-2012). Il s’agit d’une thérapie non médicamenteuse, entièrement prise en charge par l’Assurance maladie, qui doit faire l’objet d’une prescription médicale. Le plus souvent, elle fait suite à une consultation avec un neurologue ou avec un gériatre. Cette prestation, qui peut être renouvelée cha­que année, s’adresse aux personnes présentant une maladie d’Alzheimer ou maladie apparentée. Ainsi, ces personnes peuvent bénéficier de 12 à 15 séances de réhabilitation cognitive à domicile.

L’objectif principal des ESA est le maintien de l’autonomie des personnes malades dans leur quotidien, et le soutien de leurs aidants. La mise en place de cet accompagnement repose sur une prise en charge personnalisée et globale de la maladie d’Alzheimer. Elle nécessite alors une organisation interdisciplinaire et un fonctionnement basés sur des compétences pluridisciplinaires (circulaire DGCS/SD3A, n° 2011-110, du 23 mars 2011).

D’après le cahier des charges, une ESA est composée des professionnels suivants :

– un Infirmier diplômé d’État coordinateur (IDEC) qui est désigné pour coordonner les interventions et en assurer le suivi. Ce professionnel est également en charge des partenariats ;

– un psychomotricien et/ou un ergothérapeute dont le rôle est d’évaluer la situation, d’organiser les séances de soins de réhabilitation et d’accompagnement et de rédiger les bilans qui seront adressés aux médecins et autres partenaires ;

– des Assistants de soins en gérontologie (ASG) qui réalisent « pour partie des séances sur la base de l’évaluation et des objectifs assignés par l’ergothérapeute et/ou le psychomotricien ». Ces professionnels sont initialement aides-soignants ou aides médico-psychologiques. Ils ont reçu une formation spécialisée complémentaire.

Dans cet article, nous nous intéresserons à l’ergothérapeute, principal professionnel paramédical au sein de l’ESA. Aussi, nous n’évoquerons pas les missions, ni l’intervention du psychomotricien.

L’ergothérapeute en ESA

En 2010, un document de l’HAS (« Actes d’ergothérapie et de psychomotricité susceptibles d’être réalisés pour la réadaptation à domicile des personnes souffrant de la maladie d’Alzheimer ou d’une maladie apparentée ») définit les actes de l’ergothérapeute à domicile auprès d’une personne qui présente une maladie d’Alzheimer ou maladie apparentée. Ces actes sont les suivants :

– Réadaptation cognitive dans les activités de la vie quotidienne,

– Préconisation et entraînement à l’utilisation d’aides techniques,

– Réadaptation de la mobilité et des transferts,

– Prévention et traitement des risques de chute,

– Positionnement des troubles posturaux assis et en décubitus,

– Développement des performances de l’entourage dans la prise en charge et l’accompagnement du patient,

– Aménagement de l’environnement,

– Éducation thérapeutique, conseil et information du patient,

– Information de soutien et éducation des aidants.

Plus concrètement, en ESA, l’ergothérapeute a, tout d’abord, un rôle d’évaluateur. Il consacre les premières séances à l’évaluation des facteurs personnels, environnementaux humains et matériels, et des performances du patient dans les activités quotidiennes (Boschat, 2011). Ce temps d’évaluation repose sur la réalisation d’une batterie de tests1 dont la plupart sont recommandés par la HAS. Il repose également sur des mises en situation écologiques dans les activités de la vie quotidienne. Chaque évaluation est adaptée en fonction des situations indi­viduelles rencontrées afin d’évaluer au mieux les capacités préservées des personnes. Cette évaluation va permettre à l’ergothérapeute d’établir un plan individualisé de soins et de réhabilitation. Celui-ci doit respecter les recommandations du cahier des charges, soit :

– une action auprès de la personne accompagnée permettant le maintien des capacités préservées, l’apprentissage de stratégies de compensation, la diminution des troubles du comportement ;

– une action auprès de l’aidant permettant d’améliorer ses compétences d’aidant (communication verbale et non verbale, éducation thérapeutique) ;

– une action sur l’environnement de la personne accompagnée permettant de maintenir ou d’améliorer le potentiel cognitif, moteur et sensoriel des personnes ainsi que la sécurité (exemple : limiter les chutes).

Ce plan individualisé précise les objectifs d’accompagnement et également les moyens nécessaires pour les atteindre. Par exemple, si l’objectif est de maintenir les interactions sociales de la personne en facilitant l’utilisation du téléphone portable, les moyens détaillent si l’appareil doit être simplifié et de quelle façon…Ces précisions guident les ASG à qui sont délégués en partie les soins de réhabilitation. L’ergothérapeute reste garant du bon déroulement de la prise en soins. Une collaboration entre l’ergothérapeute et l’ASG est indispensable pour conserver une cohérence dans le suivi des patients.

En fin d’accompagnement, l’ergothérapeute réalise un bilan de la prise en soins en lien avec l’ASG et rédige un compte rendu dans lequel sont repris les objectifs et l’accompagnement réalisé auprès du patient.

En disposant de compétences professionnelles variées et d’une large palette d’outils pour évaluer les besoins des personnes malades et de leurs aidants et les accompagner, les ESA « constituent une des principales solutions imaginées pour faciliter le maintien à domicile des personnes malades » (Lettre de l’Observatoire, n° 53 de la Fondation Médéric Alzheimer, 2019).

Aussi, pour garantir aux personnes âgées en perte d’autonomie un maintien à domicile de qualité et faciliter le lien avec les autres professionnels du domicile, ces équipes doivent intégrer la coordination dans leur mission principale de réhabilitation.

La coordination de soins

Selon la Direction générale de l’offre de soins (DGOS), la coordination de soins est définie comme une « action conjointe des professionnels de santé et des structures de soins » dans le but d’organiser le meilleur accompagnement des personnes âgées en perte d’autonomie et ce, en termes « d’orientation dans le système, de programmation des étapes diagnosti­ques et thérapeutiques et d’organisation du suivi ».

Il est ajouté que la coordination de soins « s’intègre dans la coordination du parcours de santé » et qu’elle a pour objectif de faire bénéficier le patient de la « bonne réponse (médicale, médico-sociale, sociale) au bon endroit, au bon moment » (Instruction n° DGOS/PF3/2012, 2012).

Néanmoins, même si des outils comme le Plan personnalisé de santé (PPS)2 ou le Dossier médical partagé (DMP) existent, leur utilisation n’est pas encore systématisée. Selon l’enquête de P.-O. Renault, bien que les médecins interrogés soient favorables à l’utilisation du DMP, ils désignent le manque de temps, de connaissances et d’utilisateurs comme les principaux freins à son utilisation. De telles raisons pourraient sûrement être évoquées par l’ensemble des professionnels de santé.

Le Rapport sur la concertation « Grand Âge et Autonomie » met notamment en avant plusieurs constats concernant le manque de pratiques coordonnées. On y évoque « un système complexe et peu lisible, en dépit d’un effort public croissant et de nombreu­ses initiatives innovantes » et « un manque de coordination autour de la personne, source de ruptures de parcours, de défaut de prévention et d’isolement » (Libault, 2019).

Pourtant, depuis quelques années, de nouveaux dispositifs ont vu le jour et sont censés contribuer à la fluidité du parcours de santé des personnes âgées en perte d’autonomie. Il s’agit par exemple de la Méthode d’action pour l’intégration des services d’aide et de soins dans le champ de l’autonomie (MAIA) ou de la Coordination territoriale d’appui (CTA)3. En plus d’informer et d’orienter les professionnels vers les ressources sanitaires, médico-sociales et sociales du territoire, ces dispositifs peuvent également faire intervenir à domicile des coordonnateurs dont l’objectif sera l’appui à l’organisation des parcours complexes4.

Ces professionnels (gestionnaires de cas au sein des MAIA ou coordonnateurs « Parcours de santé des aînés » PAERPA [Personnes âgées en risque de perte d’autonomie]) apportent, en effet, une réponse cohérente et coordonnée, en termes de parcours de santé, à un ensemble de personnes. Mais qu’en est-il de la coordination pour les personnes qui ne relèvent pas de ces dispositifs ?

Il s’agirait alors de co-responsabiliser l’ensemble des acteurs afin de faire de cette logique de parcours une pratique collaborative interdisciplinaire et interprofessionnelle (Libault, 2019) par le biais d’outils d’échanges et de procédure de liaison entre acteurs.

Qu’en est-il de la coordination en ESA ? Quels sont les moyens mis en œuvre pour contribuer à la fluidité du parcours de soins et donc du parcours de santé ?

La coordination en ESA selon le cahier des charges

Peu d’éléments sont apportés dans le cahier des charges quant à la place de la coordination en ESA. Il reste évident que, tout au long de leur accompagnement, les membres de l’ESA doivent intégrer cette notion à leur mission principale : une coordination liée à l’organisation interne de l’équipe, une coordination avec les familles, une coordination avec les différents partenaires.

Il est stipulé dans le cahier des charges que cette coordination est principalement attribuée à l’IDEC. En effet, il explique que ce professionnel a la responsabilité des partenariats, de l’évaluation de base et de la coordination des interventions et du suivi de celles-ci. L’IDEC y est également désigné « pour informer et conseiller le patient et sa famille sur la maladie, sur la mise en œuvre du plan de soins et d’un éventuel accompagnement social ou médico-social ». Il semble pertinent d’ajouter que l’IDEC dispose de 25 % d’un équivalent de temps plein pour réaliser ces missions.

Dans la réalité, et en tenant compte de ce temps de présence si réduit de l’IDEC, comment une coordination satisfaisante est-elle possible au sein des ESA ?

Dans le but d’apporter quelques réponses à cette question, nous allons vous présenter l’exemple du fonctionnement des ESA de l’association Présence verte Services (PVS).

INTERVENTION

Présentation de l’association Présence verte Services

Présence verte Services est une association à but non lucratif située dans l’Hérault (34). En 1966, elle a commencé par une activité de service d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD). Au vu des besoins des personnes accompagnées, un service départemental de livraison de repas a ensuite été créé. À peine vingt ans plus tard, l’association oriente son activité vers le soin. À ce jour, l’association compte huit Services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), un service d’aide et d’accompagnement spécialisé en direction des personnes en situation de handicap, deux Équipes spécialisées de prévention et de réadaptation à domicile (ESPRAD) et trois ESA. Ces services d’aide et de soins sont regroupés sous la direction « Autonomie ».

La première ESA de Présence verte Services a vu le jour en 2011, la deuxième en 2012 et la troisième en 2013. Les 3 ESA recouvrent environ la moitié du département. Chacune d’elles intervient sur un territoire défini par l’Agence régionale de santé (ARS). À Présence verte Services, si l’acronyme « ESA » a été conservé, sa signification a été modifiée puisque « Alzheimer » a cédé sa place à « Autonomie ». Cette nouvelle appellation, validée par l’ARS, facilite l’identification des équipes et surtout l’adhésion des patients et de leur entourage. En 2019, une des ESA a été renforcée de 5 places afin de raccourcir les délais d’attente sur les zones à flux tendu. Les ESA de PVS ont une capacité de 35 places, ce qui équivaut à une file active maximale de 105 personnes.

La coordination au sein des ESA de PVS

Les ESA de PVS fonctionnent en collaboration avec les SSIAD auxquels elles sont rattachées. Néanmoins, les IDEC des SSIAD n’interviennent pas dans le fonctionnement des ESA. La fonction d’encadrement des 3 équipes est assurée par la directrice de l’autonomie qui est elle-même ergothérapeute de formation initiale.

Ces 3 ESA sont composées de 4 ergothérapeutes et de 4 assistants de soins en gérontologie. Une secrétaire fait également partie des effectifs. Le choix de renforcer les équipes d’un tel professionnel, non prévu par le cahier des charges, a rapidement été fait après la création de la première ESA, et ce dans le but d’apporter un soutien administratif significatif et d’optimiser le temps des ergothérapeutes. Si la secrétaire est, en effet, en charge de l’envoi des projets personnalisés de soins et des bilans, elle réceptionne également les appels et permet un premier traitement des demandes. En plus du recueil de données nécessaires à l’étude des demandes et à la planification d’un premier rendez-vous avec l’ergothérapeute, elle peut être amenée à informer les patients et leurs proches sur les autres ressources du territoire pro­che les plus adaptées. De ce fait, elle contribue à fluidifier le parcours de soins en amont de l’intervention de l’ESA.

La prise en soins débute par la première séance à domicile effectuée par l’ergothérapeute. Il réalise une évaluation de la situation, au cours de laquelle il apprécie les capacités fonctionnelles, psychomotrices et cognitives, les limitations d’activité, les restrictions de participation, les facteurs environnementaux facilitateurs ou obstacles. Il s’intéresse particulièrement aux activités signifiantes de la personne. Lors de cette évaluation, l’ergothérapeute recueille les coordonnées de l’entourage du patient et de tous les intervenants présents sur la situation, notamment dans un but de coordination.

À l’issue de l’évaluation, des objectifs de prises en soins fixés en lien avec les personnes et les aidants sont détaillés dans un projet personnalisé de soins et de réhabilitation. Avec l’accord du patient, il est communiqué à ses proches ainsi qu’à l’ensemble des professionnels. Ce document, comme le plan personnalisé de santé, est l’outil principal de coordination.

Tout au long du suivi, les échanges avec les par­tenaires sont principalement effectués par les ergothérapeutes par le biais d’appels téléphoniques, de transmissions de courriels ou d’écrits. Il arrive éga­lement à l’ASG de rencontrer proches aidants et/ou professionnels avec qui ils sont souvent amenés à échanger. Au domicile du patient, si aucun support de communication n’est présent, l’ESA met en place un dossier de coordination, dans un objectif d’unité de fonctionnement pour le patient.

Un logiciel professionnel est utilisé, entre autres, pour permettre à chaque professionnel des ESA d’y retranscrire toutes les transmissions liées à une situation suivie, y compris les échanges (communications téléphoniques, e-mails et courrier) entre professionnels. Cette traçabilité est une obligation réglementaire et est primordiale pour un suivi de qualité.

Les réunions de transmissions entre la cadre du service, les ergothérapeutes et les ASG sont hebdomadaires. Ce lieu de partage permet une régulation, une analyse des pratiques et représente une richesse pour l’évolution de la qualité de service.

L’ergothérapeute et les ASG participent parfois également aux réunions de coordination. Il s’agit de con­certations qui ont pour objectif d’échanger avec la personne, ses proches et l’ensemble des professionnels autour de la situation. Il arrive que l’ergothérapeute soit à l’initiative de ces temps de rencontre, toujours dans un souci de mener son action de façon cohérente et concertée avec l’ensemble des professionnels.

Le caractère temporaire de l’accompagnement des ESA nécessite un travail en lien avec l’entourage personnel et professionnel de la personne. Au début de l’intervention, l’ergothérapeute insiste auprès du patient et de son entourage sur l’intérêt de la poursuite, au-delà des 15 séances, des activités mises en place. Les modalités de relais sont alors définies en amont. De cette façon, l’ergothérapeute informe et oriente la personne et ses proches vers les dispositifs adaptés : accueils de jour, plateformes de répit et d’accompagnement, associations, services d’aide et d’accompagnement à domicile, professionnels para­médicaux (infirmières, kinésithérapeutes, orthophonistes) ou sociaux (assistants de service social, gestionnaires de cas)… Il arrive que le relais de notre accompagnement soit assuré par un service d’aide et d’accompagnement à domicile. Dans ce cas, l’ergothérapeute peut proposer l’organisation d’une rencontre entre l’intervenante du SAAD et l’ASG de l’ESA, au domicile du patient. Le plus souvent, ce temps d’échanges privilégiés est accompagné d’une fiche de conseil préalablement co-rédigée par l’ergothérapeute et l’ASG. Cette fiche permet de transmettre à son destinataire les informations pertinentes nécessaires à un accompagnement personnalisé et adapté (habitudes de vie, indications sur la façon de proposer une activité…).

Avec plusieurs années de recul, nous avons fait le constat de la place que prenait la coordination dans notre pratique et avons souhaité la mettre en valeur, notamment dans le rapport d’activité que nous transmettons à l’ARS. À titre indicatif, en 2018, nos ESA comptabilisaient une moyenne de 40 actions de coordination par patient, au cours d’une prise en soins. Ces actions comprennent les échanges téléphoniques, d’e-mails, de courriers et les rencontres. Pour une ESA, 505 courriers de transmission de comptes rendus, projets de soins et bilans, ont été adressés aux entourages personnel et professionnel des patients. Ceci représente une moyenne de 6 courriers envoyés par personne suivie.

Illustration d’une intervention

Le 1er octobre 2019, un des ergothérapeutes de l’ESA rencontre Mme S. après l’orientation de son neurologue. Madame a 74 ans et vit seule dans un appartement situé au premier étage d’un immeuble sécurisé. Elle est atteinte de la maladie d’Alzheimer. L’évaluation de l’ergothérapeute met en avant une désorientation temporelle, des troubles de la mémoire épisodique (MMS = 23/30) et un manque de prise d’initiative. Ces troubles ont des répercussions dans certaines activités du quotidien de Mme S., à savoir la gestion des rendez-vous, les sorties et les loisirs. Madame présente également des troubles visuels et des troubles auditifs pour lesquels elle est appareillée ainsi que des troubles de l’équilibre.

Même si elles vivent à distance, les deux filles de Mme S. sont impliquées dans l’accompagnement à domicile de leur mère. Elles la soutiennent dans le suivi des rendez-vous médicaux et la gestion administrative. Madame bénéficie de l’aide de son ex-mari pour les courses. Elle bénéficie également de l’intervention d’un ensemble de professionnels. Un service d’aide et d’accompagnement à domicile intervient deux fois par semaine pour l’entretien de son domicile, pour apporter une vigilance quant à la sécurité alimentaire (contrôle des denrées périssables), et un accompagnement pour les loisirs. Madame bénéficie d’une séance d’orthophonie à domicile une fois par semaine et se rend 4 fois par semaine à un accueil de jour. Mme S. aime lire, jouer au scrabble et faire des mots croisés.

Mme S. a conscience de ses difficultés. Elle accepte notre intervention pour être accompagnée dans la mise en place de moyens de compensation et dans la reprise de certaines activités signifiantes (loisirs, gestion des rendez-vous).

Madame a bénéficié de 15 séances de réhabilitation cognitive à domicile. Une fois les 2 séances d’évaluation réalisées, l’ESA a priorisé son accompagnement pour la reprise et le maintien de certains loisirs et la gestion des rendez-vous. Quelques conseils sur la prévention des chutes ont également été apportés.

– Les loisirs : des mises en situation ont permis la reprise d’une activité de cuisine et de l’activité de scrabble. Lors des séances, Madame a réalisé ces activités sans difficulté, il a été constaté qu’elle a simplement besoin d’être stimulée et rassurée.

– La gestion des rendez-vous : nous avons encouragé Madame à utiliser son agenda. Cet outil est désormais laissé ouvert et en évidence, notamment grâce à un aide-mémoire qui le rappelle. Une horloge à date a été essayée et acquise pour faciliter le repérage de la date précise.

– La prévention du risque de chute : pour sécuriser l’accès à la douche, l’utilisation d’une barre d’appui et d’un tapis antidérapant a été préconisée. Malgré l’essai d’une poignée d’appui à ventouses, Madame n’a pas souhaité mettre en place cette aide technique pour le moment. Elle est d’accord pour acquérir le tapis antidérapant.

Pour pérenniser notre action, la coordination avec les filles de Mme S. et les professionnels a été nécessaire. Tout au long de notre accompagnement, nous avons été en contact par email ou par téléphone avec les filles de Mme S. Nous leur avons fait régulièrement des retours sur les séances et les outils mis en place.

Dans la situation de Mme S., nous avons échangé avec la responsable de secteur du service d’aide à domicile en place. Madame bénéficiait de deux passages par semaine d’une intervenante qui ne lui convenait pas. À la suite de sa demande et de celle de sa famille, le remplacement de l’intervenante a été envisagé. Nous avons accompagné ce changement puisqu’une des premières interventions de la remplaçante a été réalisée en présence de l’assistante de soins en gérontologie. Ainsi, elle a pu informer l’intervenante des supports mis en place et des activités à poursuivre avec Mme S.

Au total, pour cet accompagnement, 39 actions de coordination ont été comptabilisées. L’ergothérapeute a échangé avec les filles de Madame en amont, car leur présence aux séances d’évaluation n’était pas possible. Au terme de l’évaluation, 7 lettres d’entrée avec plan individualisé de soins ont été envoyées à l’entourage familial et professionnel. Les difficultés rencontrées avec le SAAD ont occasionné de nombreux échanges par e-mail, tant avec la famille qu’avec le service concerné. En somme, ces échan­ges ont permis d’optimiser l’accompagnement proposé par le SAAD. L’ergothérapeute s’est également coordonné avec un revendeur médical pour l’essai et l’acquisition de l’horloge à date. Après la dernière séance, 7 lettres de sortie avec le compte rendu de notre accompagnement ont été envoyées aux mêmes destinataires.

ANALYSE ET DISCUSSION

Au sein des ESA de PVS, nous avons fait le choix d’attribuer la plupart des missions de coordination à l’ergothérapeute. En effet, il nous a paru primordial de désigner un référent unique pour chaque situation, notamment dans le but de réduire le nombre d’interlocuteurs pour le patient et son entourage. Avec son approche globale et ses champs de compétences variés, l’ergothérapeute nous a semblé être le professionnel le plus adapté pour remplir ce rôle d’interlocuteur privilégié. En effet, le travail en partenariat avec les différents acteurs du maintien à domicile est incontournable pour atteindre l’objectif principal fixé : le maintien ou l’optimisation des capacités de la personne dans la réalisation des activités signifiantes. De plus, la compétence 9 du référentiel de l’ergothérapeute, « Organiser les activités et coopérer avec les différents acteurs », ne fait qu’appuyer le choix d’attribuer cette mission à ce professionnel (annexe II du Référentiel de compétences, 2010). Ainsi, il était évident de placer l’évaluateur comme le coordinateur le plus pertinent et cohérent dans la communication avec les autres professionnels de la situation.

En intégrant une pratique de coordination de soins dans leurs missions, les Équipes spécialisées Alzheimer participent à la fluidification du parcours de santé des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ou maladie apparentée. De plus, leur expertise dans le domaine permet d’informer et de soutenir d’autres professionnels moins expérimentés auprès de ce public. Dans un souci de continuité de leur action, ces équipes aspirent à une pratique d’intégration des soins qui « consiste à coordonner de façon durable les pratiques cliniques autour des problèmes de santé de chaque personne souffrante » et « vise à assurer la continuité et la globalité des soins » (Contadriopoulos et al., 2001).

Cependant, dans la note de l’HAS sur la coordi­nation des parcours, il est expliqué qu’une coordination des soins n’est possible que sous certaines conditions : l’implication des différents intervenants, l’interdépendance, la connaissance des ressources disponibles et l’échange d’informations entre les intervenants (HAS, 2014, « Coordination des parcours. Comment organiser l’appui aux professionnels de soins primaires ? »).

Nous nous intéresserons plus particulièrement à l’échange d’information entre les intervenants et à la connaissance des ressources disponibles qui peu­vent parfois constituer des freins à la mise en place d’une coordination de qualité au sein d’une ESA.

Dans un premier temps, si le projet de soins et de réhabilitation est transmis à l’entourage professionnel de la personne, l’utilisation de ce seul outil de coordination ne semble pas suffisante. Aussi, intégrer dans nos équipes l’utilisation d’outils d’échanges et de partage de données via les systèmes d’information, comme la messagerie sécurisée ou le Dossier médical partagé (DMP), paraît désormais indispensable. Ainsi, en s’appropriant ces outils nationaux à disposition, nous pourrons contribuer à une homogénéité des pratiques, essentielle pour une cohérence de parcours de santé (Libault, 2019, proposition 138).

Dans un deuxième temps, si nous pensons avoir une bonne connaissance des ressources du territoire, leur mobilisation comme relais de notre accompagnement n’est pas toujours possible.

D’une part, certains de ses dispositifs n’ont pas suffisamment mesuré l’importance d’échanger dans l’intérêt de la personne accompagnée. Dans leur écrit, Mauduit et Leclerc insistent sur le fait de sensibiliser les responsables des services d’aide à domicile à l’accompagnement de ce type de pathologie. Cela permettrait aux intervenants d’adapter davantage leur accompagnement en fonction des situations, des habitudes de vie de la personne, de la présence d’aidants ou non.

D’autre part, selon les territoires, il existe des disparités en termes de solutions de relais. Ce constat a nettement été mis en avant dans la Lettre de l’Observatoire sur les ESA, soumis par la Fondation Médéric Alzheimer. La mise en place de relais constitue l’une des principales difficultés de fonctionnement rencontrées par les ESA.

Enfin, il est important de mentionner la place con­sidérable qu’occupe la coordination, en termes de temps et de volume de traitement, notamment pour les ergothérapeutes. Même si elle paraît indispensable pour apporter aux personnes et leurs proches des solutions adaptées et pérennes pour leur maintien à domicile, il est lucide de reconnaître qu’elle n’est pas toujours complète et optimale en fonction des situations. En effet, l’exigence d’une file active de 30 patients fixée par le cahier des charges contraint de prioriser d’autres tâches.

En effet, dans un rapport de 2013, les retours d’expériences des ESA occupent une part importante de leur activité à la coordination avec les autres professionnels et partenaires. Il s’agit d’un aspect qui n’a pas été anticipé par le cahier des charges. Ainsi, pour la plupart des ESA interrogées, il paraissait difficile de respecter la file active des 30 patients (Bazalgette, 2014).

CONCLUSION

Si, aujourd’hui, les Équipes spécialisées Alzheimer constituent un des dispositifs du parcours de santé des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ou maladie apparentée, leur mission ne doit pas se limiter au travail de réhabilitation. Il est désormais indispensable que ces équipes intègrent la coordination dans leur pratique.

Le fonctionnement des ESA de Présence verte Services met en avant une évolution nécessaire du cahier des charges initial afin de se rapprocher de la réalité de terrain et des besoins des personnes con­cernées. Au-delà des temps d’échanges si précieux avec les professionnels, cette adaptation permettrait aux ESA et à leurs ergothérapeutes de se consacrer davantage à la veille des dispositifs environnants ou à l’évolution de leurs outils.

Il pourrait également être question de redéfinir le rôle de l’ergothérapeute, avec notamment la reconnaissance des responsabilités d’encadrement des Assistants de soins en gérontologie.

Références bibliographiques

Bazalgette, J. (2014), 10 propositions d’amélioration des dispositifs « Équipes spécialisées Alzheimer » (ESA). Revue de l’Association française des ergothérapeutes en gériatrie, 26.

Boschat, C. (2011), L’expérimentation d’une équipe spécialisée Alzheimer. ErgOThérapies, 41, p. 17-26.

Contadriopoulos et al. (2001), Intégration des soins : dimensions et mise en œuvre, Ruptures, revue transdisciplinaire en santé, vol. 8, n° 2, p. 45.

Fondation Médéric Alzheimer (2019), Les Équipes spécialisées Alzheimer (ESA). Lettre de l’Observatoire, n° 53.

HAS (2010), Actes d’ergothérapie et de psychomotricité susceptibles d’être réalisés pour la réadaptation à domicile des personnes souffrant de la maladie d’Alzheimer ou d’une maladie apparentée. Document d’information pour les professionnels de santé. Janvier 2010.

HAS (2011), Maladie d’Alzheimer et maladies apparentées : diagnostic et prise en charge.

HAS (2018), Guide parcours de soins des patients présentant un trouble neurocognitif associé à la maladie d’Alzheimer ou à une maladie apparentée

HAS (2014), Note méthodologique et de synthèse documentaire – Coordination des parcours. Comment organiser l’appui aux professionnels de soins primaires ?

Libault, D. (2019). Grand âge, le temps d’agir. Concertation « Grand âge et autonomie », Ministère des Solidarités et de la Santé.

Mauduit, M., Leclerc, P. (2009), Comment former les intervenants à domicile pour une intervention de qualité auprès des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer, Gérontologie et société, 2009/1, vol. 32, n° 128-129, p. 285-296.

Ministère des Affaires sociales et de la Santé (2012), instruction n° DGOS/PF3/2012/349 du 28 septembre 2012 relative au guide méthodologique, « Améliorer la coordination des soins : comment faire évoluer les réseaux de santé ».

Ministère du Travail, de la Solidarité et de la Fonction publique et ministère de la Santé et des Sports (2011), circulaire DGCS/SD3A n° 2011-110 du 23 mars 2011 relative à la mise en œuvre des mesures médico-sociales du plan Alzheimer (mesure n° 6).

Ministère du Travail, de la Solidarité et de la Fonction publique et ministère de la Santé et des Sports (2010), arrêté du 5 juillet 2010 relatif au diplôme d’État d’ergothérapeute. BO Santé et protection sociale, solidarité, n° 2010/7, 5 août 2010.

Renault P.-O., 2018, Freins et leviers à l’utilisation du Dossier médical partagé : enquête qualitative auprès de 16 médecins généralistes des Pyrénées-Atlantiques en 2018.

Pour référencer cet article

Rose, A. (2020). Ergothérapeute en Équipe spécialisée Alzheimer : un rôle clé dans la coordination de soins nécessaire au maintien à domicile. ErgOThérapies, 77, p. 23-30.

 

 


Article rédigé par :
  • Anne Rose

    Ergothérapeute DE

    Équipe spécialisée autonomie
    Présence verte Services
    44, avenue Saint-Lazare
    34000 Montpellier

    anne.rose@presenceverteservices.fr


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