CO-OP et scolarité

Intérêt de l’approche et de la méthode CO-OP pour les ergothérapeutes accompagnant des enfants présentant un Trouble développemental de la coordination : application à l’utilisation d’outils scolaires

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Summary :

Children with Developmental Coordination Disorder (DCD) experience difficulties with fine and motor skills and are often referred to occupational therapists in order to improve their perfor-mance in school-based activities. The Cognitive Orientation to daily Occupational Performance (CO-OP) approach was developed by Canadian occupational therapy researchers to facilitate motor skill acquisition for school- aged children with DCD. This approach is a client-centred, performance based practice which uses guided discovery to enable people with motor learning impairment to improve skills through problem solving theories. With CO-OP, the client develops his own strategies that can be applied to any daily activity.
This research deals with occupational therapy and CO-OP practical application for children with DCD. The key features have been studied through a wide review of international literature. A col-lection of additional data aims at getting some more information for French occupational therapists who have undertaken a CO-OP training session. The data collection is achieved with a questionnaire and by an analysis of placement situations. The results of the study enable a better understanding of what is experimented by occupational therapists. Crossing data highlights the effectiveness of the CO-OP approach. Indeed, it has been shown that the CO-OP approach improves the perfor-mance of children in handling school supplies. The research also proposes a pilot tool called TOUCS, which could be helpful to the use of CO-OP in school-based occupational therapy.

Plan

Chaque fois que l’on enseigne prématurément à un enfant quelque chose qu’il aurait pu découvrir par lui-même, on empêche cet enfant de l’inventer et donc de le comprendre complètement.

Jean Piaget

Parce que l’estime de soi s’accroît à force d’affronter et de surmonter des défis, les enfants ont besoin d’une chance de résoudre les problèmes par eux-mêmes.

Susan Hales

INTRODUCTION

Depuis son émergence en France dans les années 1950, l’ergothérapie n’a cessé de se développer et de s’enrichir de nouvelles pratiques. Cette profession connaît aujourd’hui un essor important lié à la prise en soin de nouvelles problématiques telles que le vieillissement de la population et les troubles spécifiques des apprentissages. Parmi ceux-ci, les troubles développementaux du geste occupent une place importante en termes de fréquence et d’impact sur la participation sociale. Ils sont définis en tant que Troubles Développementaux de la Coordination (TDC) par l’« American Psychiatric Association », et touchent 5 à 6 % des enfants de 5 à 11 ans (APA, 2013). Les enfants présentant un TDC ont souvent été qualifiés de maladroits, sans pour autant bénéficier de suivi adéquat, misant sur la croyance que le temps arrangerait les choses. Il apparaît pourtant que sans accompagnement adapté, les problèmes moteurs persistent pour ces jeunes et sont souvent associés à d’autres problématiques, tant à la maison qu’à l’école (Polatajko & Mandich, 2004). Pour répondre aux besoins des jeunes touchés par le TDC, une équipe canadienne de recherche en ergothérapie a  développé la méthode CO-OP 1. Il s’agit là d’une approche cognitive qui se fonde sur les théories contemporaines de l’apprentissage et qui permet d’accompagner l’enfant dans la découverte de stratégies de compensation personnalisées. Cette recherche de stratégies est particulièrement intéressante pour nous, ergothérapeutes, car elle permet à l’enfant d’être acteur dans la démarche de soin, et de le mener vers l’autonomie.

Cette approche est utilisée en France depuis peu. Les premières formations proposées sur le territoire datent de 2013. Ce travail de recherche a été pensé dans le but de comprendre la spécificité de cette méthode, les concepts théoriques sous-jacents puis d’identifier en quoi elle répond aux besoins des enfants et des ergothérapeutes exerçant en France.

Les enfants présentant un TDC rencontrent de nombreuses difficultés dans la vie quotidienne, que ce soit dans les domaines des soins personnels, ceux des loisirs ou de la productivité. Pour autant, les suivis en ergothérapie pour ce public ciblent davantage les difficultés concernant la scolarité. La méthode CO-OP, qui se base sur le libre choix de l’objectif de travail par la personne, est-elle compatible avec cette contrainte de pratique ? Les résultats montrent-ils des améliorations significatives ? L’ergothérapeute qui pratique cette approche cherche-t-il à utiliser des techniques ou outils particuliers pour permettre au binôme thérapeute-client d’être en accord avec cette approche ? L’ensemble de ces questions a guidé ma réflexion vers la formulation d’une question de recherche et d’hypothèses associées.

Pour répondre à cette question, un premier recueil de données est réalisé dans la littérature scientifique internationale. Cette large recherche bibliographique aura pour but de comprendre les TDC, l’approche et la méthode CO-OP et de faire le lien entre l’ergothérapie, les TDC et CO-OP.

Dans un second temps, un questionnaire adressé aux ergothérapeutes français formés à CO-OP ainsi qu’une analyse de situations de stage permettront de connaître les pratiques de terrain, les points forts de l’approche ainsi que les difficultés rencontrées par les professionnels. Nous chercherons à identifier les domaines d’application privilégiés de la méthode CO-OP et à savoir si celle-ci est utilisée lors de l’accompagnement des enfants avec TDC souhaitant améliorer leurs performances dans l’utilisation d’outils scolaires.

Enfin, un croisement et une analyse de l’ensemble de ces données permettront de répondre à la question de recherche et de valider ou non les hypothèses proposées dans la problématique. La discussion des résultats cherchera à ouvrir sur des axes de réflexions et des préconisations concernant la pertinence de l’approche CO-OP dans l’accompagnement à la scolarité.

 

1re PARTIE :
CONSTRUCTION DE LA PROBLÉMATIQUE

 

« L’ergothérapeute est un professionnel de santé qui fonde sa pratique sur le lien entre l’activité humaine et la santé » (ANFE, 2014). La pratique de l’ergothérapie repose sur le fait de donner à chacun la possibilité de s’engager dans une activité qui fait sens pour la personne, une activité dite signifiante. L’ergothérapeute en devenir que je suis aura donc pour mission de permettre à chacun de réaliser des activités importantes pour lui. C’est avec cet objectif en tête que durant ces trois années de formation, je me suis documentée à travers de nombreuses lectures et rencontres. Certains concepts m’ont interpellée et m’ont invitée à m’intéresser de plus près à des domaines et publics plus précis. Ce fut le cas pour la mise en place de l’approche CO-OP auprès d’enfants présentant des TDC (Troubles Développementaux de la Coordination).

L’approche et la méthode CO-OP « Cognitive Orientation to daily Occupational Performance » ont été développées par des ergothérapeutes canadiens dans les années 2000 (Polatajko et al.). Ils se sont appuyés sur des travaux de recherche contemporains comprenant les théories cognitives, l’approche centrée sur la personne et la notion de performance occupationnelle. Leurs travaux les ont amenés à proposer une nouvelle méthode thérapeutique dans l’accompagnement des personnes présentant des troubles moteurs.

Plusieurs points ont suscité mon intérêt pour cette approche et m’ont amenée à vouloir les traiter dans mon mémoire de fin d’études :

  • l’approche orientée sur la performance (approche dite top-down) ;
  • la co-construction de la thérapie ;
  • la transférabilité des acquis ;
  • la pratique fondée sur les preuves ;
  • le public pour qui a été développée l’approche : les enfants atteints de TDC.

L’approche centrée sur la personne et sur l’activité est dite « top-down », et s’oppose aux thérapies « bottom-up ». Dans les systèmes bottom-up, la thérapie est orientée sur le déficit. Partant du postulat que les troubles moteurs sont dus à un dysfonctionnement des systèmes sous-jacents, la thérapie vise à réduire les déficits en restaurant la fonction et la structure organique déficiente (Geuze, 2005). Ces thérapies demandent toutes un traitement long et intensif ; parmi elles nous retrouvons les approches sensori-motrices et l’intégration sensorielle développée par A.J. Ayres 2 dans les années 1950.

À l’inverse, les approches dites « top-down » sont centrées sur la personne et sur la performance, ciblant ainsi les limitations d’activité et les restrictions de participation, telles qu’elles sont décrites dans le modèle de la CIF (Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé, OMS, 2001). La CIF propose de regarder la santé comme étant la capacité de chacun à réaliser ses activités et tient compte des aspects sociaux du handicap. Elle fournit un outil pour évaluer l’impact de l’environnement social et physique sur les fonctionnalités de la personne. Dans ce modèle bio-psycho-social, le problème de santé est mis en lien avec les données personnelles (fonctions organiques, structures anatomiques), la personne en action (activité et participation) et les ressources personnelles et environnementales. Dans l’approche CO-OP, il ne s’agit pas de pointer une fonction organique déficiente mais les impacts observables au quotidien, en l’occurrence pour les troubles moteurs une incapacité à réaliser une tâche importante pour la personne. Pour Sylvie Meyer (2013), la performance de l’activité se définit comme étant « le choix, l’organisation, et la réalisation d’activités en interaction avec l’environnement » (p. 83) ; c’est sur cette notion de performance dans l’activité que se base l’approche CO-OP. C’est également dans cette direction, qui prend en compte à la fois le choix, l’action et l’environnement de la personne, que je souhaite orienter ma pratique en ergothérapie. Une des spécificités de CO-OP qui m’a paru particulièrement intéressante est l’implication directe de la personne, notamment en l’amenant à choisir elle-même les objectifs qu’elle souhaite atteindre à l’issue de l’accompagnement ergothérapique, et en l’invitant à trouver ses propres stratégies de résolution de problème. Cette place spécifique que prend alors la personne est tout à fait en adéquation avec l’évolution du système de santé français, puisqu’un des axes de travail de l’HAS 3 est d’inciter à la mise en place de protocoles de soin faisant en sorte que chaque personne soit actrice de sa santé. Il ne s’agit pas là d’un concept purement théorique, mais de puissantes lignes directrices qui sont amenées à être mesurées. L’HAS précise d’ailleurs dans une lettre d’information de novembre 2010 que « la qualité de l’offre de soins sera appréciée sur sa capacité à créer les conditions pour que le patient devienne véritablement acteur de sa prise en charge ». Le thérapeute qui utilise CO-OP amène la personne à choisir elle-même ses objectifs à atteindre, il favorise ainsi l’adhésion de la personne au programme thérapeutique, et s’assure de sa motivation. Le terme « motivation » est défini dans le dictionnaire Petit Robert comme « l’action des forces qui déterminent le comportement » ; le groupe ENOTHE 4 la définit quant à lui comme « un élan qui oriente les actions d’une personne vers la satisfaction de ses besoins » (Mignet, 2015). Le fait que les objectifs soient choisis par la personne implique qu’ils répondent à des besoins spécifiques à cette personne. La motivation engagée par la personne constituera donc l’élan ou l’outil qui permettra de passer des besoins de réalisation de l’objectif à la mise en place de stratégies dans le but d’atteindre cet objectif. Le client et le thérapeute poursuivent donc un objectif commun et signifiant pour le client – ils sont dans une démarche de co-construction de l’outil thérapeutique. Ceci est d’ailleurs renforcé par le fait que le thérapeute n’apporte pas de solution toute faite au client mais l’invite par la guidance à trouver ses propres stratégies à mettre en place, et à vérifier à chaque fois que la stratégie a été opérationnelle. La personne est actrice à chaque étape de la thérapie, bénéficiant ainsi d’une thérapie véritablement centrée sur ses besoins.

Un autre point qui à mon sens valorise particulièrement cette approche est la transférabilité des acquis. En tant qu’ergothérapeute, mon rôle est de permettre à la personne d’être dans l’agir, et d’être en lien avec son environnement humain et matériel. L’objectif de l’ergothérapie n’est donc pas de permettre un acte moteur standardisé réalisé dans un service de soin, mais bien de permettre à la personne de le réaliser en situation écologique, c’est-à-dire dans ses lieux de vie, tels que son domicile, son travail, son école, sa salle de sport, son quartier… Là encore CO-OP semble extrêmement pertinent puisque la transférabilité des acquis a été prise en compte. Non seulement les objectifs travaillés avec le thérapeute doivent être atteints par la personne, mais, en plus, il a été souhaité que la personne puisse transférer ses acquis dans d’autres activités de vie quotidienne. Ainsi, le thérapeute invite la personne à raisonner sur ses difficultés et à trouver elle-même des stratégies adaptatives. Une fois acquis, ce raisonnement est potentiellement généralisable à toute tâche du quotidien, celle qui est travaillée avec le thérapeute n’étant qu’une illustration particulière du processus de résolution de problème.

Enfin, CO-OP me semble un sujet d’étude pertinent, car il a fait l’objet de nombreuses études et publications qui ont démontré les preuves de son efficacité. Ainsi, dans une méta-analyse de la littérature (GEUZE Reint-H., 2005), Polatajko & Cantin ont démontré la pertinence de l’utilisation de CO-OP dans les TDC, domaine pour lequel l’approche a été initialement développée. Parallèlement, d’autres études ont prouvé l’intérêt de cette approche cognitive auprès d’un public ayant des troubles moteurs d’origines variées : AVC (Polatajko et al., 2012), traumatisme crânien (Dawson et al., 2009), TDAH (Gharebaghy et al., 2015), autisme Asperger (Rodger & Brandenburg, 2009).

Au regard des multiples terrains d’application de CO-OP, je me suis demandée sur quel public je souhaitais plus précisément orienter mes recherches. CO-OP ayant été développé pour des enfants présentant des TDC, j’ai choisi de me focaliser sur ce public, qui par ailleurs m’intéresse particulièrement. En effet, étant mère de quatre enfants scolarisés en maternelle, primaire, et collège, je m’intéresse de près à tout ce qui constitue une vie d’enfant, et par conséquent à ce qui peut être un frein à la participation sociale de l’enfant. De plus, les ergothérapeutes français sont de plus en plus sollicités pour intervenir auprès d’enfants présentant des troubles spécifiques des apprentissages, appelés communément troubles « dys », et parmi eux les TDC.

Les troubles spécifiques des apprentissages désignent les symptômes résultant de troubles cognitifs, c’est-à-dire relatifs à un dysfonctionnement des fonctions mentales, qui se manifestent dès les premières années de vie de l’enfant et qui ont pour point commun d’« entraver les apprentissages scolaires initiaux chez un enfant normalement intelligent » (Habib, 2014).

Parmi les troubles spécifiques des apprentissages, nous retrouvons les troubles du développement de la coordination motrice. Ces troubles sont décrits depuis plusieurs dizaines d’années, sous de nombreuses dénominations (Albaret, 1999) telles que « la maladresse anormale », « l’apractognosie », « le dysfonctionnement moteur », « la dyspraxie de développement », puis plus récemment « le trouble spécifique du développement moteur », « le trouble d’acquisition de la coordination » ou « le trouble du développement des coordinations ». Il n’existe actuellement pas de consensus autour de la terminologie. Dans les pays francophones, le terme le plus couramment utilisé est « dyspraxie développementale » alors que la littérature internationale fait davantage référence aux troubles développementaux de la coordination (TDC), traduction de l’anglais « developpemental coordination disorders » (DCD).

Le DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), ouvrage de référence édité en 2015 par l’« Association américaine de psychiatrie », utilise le terme de DCD, comme son prédécesseur le DSM-IV. La version française du DSM-5 propose un nouveau terme, celui de « trouble développemental de la coordination » 5 , et le définit à l’aide de quatre critères que nous développerons dans la partie théorique de ce travail de recherche.

Le terme de « dyspraxie développementale » est peu utilisé dans la littérature internationale. Il est toutefois intéressant à analyser puisqu’il se réfère aux praxies que l’on peut définir comme une fonction cognitive permettant la conceptualisation, la programmation et la coordination volontaire des séquences de mouvements nécessaires à la réalisation d’un acte moteur, orienté vers un but précis et permettant une interaction adéquate avec l’environnement (Costini et coll., 2013). Les praxies regroupent les gestes appris et automatisés dans un contexte donné ; il est important de souligner que lorsqu’une praxie est acquise, elle peut être automatisée, ce qui permet de libérer les ressources cognitives de la personne, et de les allouer à d’autres tâches. Lorsqu’il y a « dyspraxie », il y a un dysfonctionnement dans la conceptualisation, la planification, l’exécution et l’automatisation du geste. Comparé à une autre personne, quelqu’un souffrant de dyspraxie devra mobiliser davantage de ressources cognitives (principalement attentionnelle) pour réaliser un geste : la personne se trouvera alors en double tâche. C’est ce déficit d’automatisation et cette situation de double tâche attentionnelle qui entraînent une limitation d’activité et donc une restriction de participation chez les personnes atteintes de troubles des coordinations motrices.

Dans ce travail de recherche, nous utiliserons préférentiellement le terme TDC (ou DCD en anglais), qui offre l’avantage de se conformer davantage aux publications internationales récentes.

D’après le DSM-5, la prévalence des TDC serait de 5 à 6 % des enfants de 5 à 11 ans, quelle que soit leur origine socioculturelle, avec une majorité de garçons. Il peut s’agir d’un trouble isolé, mais il est très souvent associé à d’autres troubles, faisant de chaque personne un cas unique, avec une grande hétérogénéité des symptômes.

Les signes d’appels qui peuvent orienter vers un diagnostic de TDC sont la présence d’une maladresse anormale, une lenteur d’exécution et des gestes qui semblent généralement disharmonieux. D’une façon générale, pour les personnes touchées par ce trouble, l’apprentissage de nouveaux gestes demande un effort considérable et la transférabilité à un autre contexte ou à de nouveaux apprentissages se fait difficilement.

Les conséquences motrices de ces dysfonctionnements cognitifs sont multiples. Elles touchent une large étendue d’habiletés motrices globales et/ou fines, elles entraînent une lenteur et un manque de précision du mouvement (Rouault, 2014).

Le diagnostic de TDC ne peut être porté que si ce dernier impacte de façon significative et négative le quotidien de l’enfant. C’est bien l’interaction entre environnement et déficit qui occasionne alors des difficultés, ce qui explique que ce trouble soit le plus souvent diagnostiqué à l’âge scolaire, car c’est d’abord dans cet environnement standardisé que l’enfant se retrouve en situation de handicap de façon importante. Il se retrouve rapidement en difficulté pour apprendre et automatiser les gestes scolaires du quotidien tels que l’écriture et l’utilisation d’outils scolaires.

À ce stade de ma réflexion, j’ai pu dégager la question de départ suivante : l’approche CO-OP est-elle un outil intéressant pour un ergothérapeute français qui accompagne les enfants atteints de TDC ?

La littérature rapporte que les objectifs sélectionnés par les enfants atteints de TDC sont variés et touchent toutes les facettes de leur vie. Les activités choisies par les enfants se retrouvent dans des domaines ludiques (ex. : faire du roller, du vélo, jouer aux jeux de construction, jouer aux cartes), d’indépendance dans la vie quotidienne (ex : s’habiller, faire ses lacets, couper sa viande), de sport (ex. : football, basket-ball), et des activités plus scolaires (ex. : écrire, découper, colorier, utiliser l’ordinateur). Je me suis alors demandé pour quelles activités les ergothérapeutes français utilisent prioritairement la méthode CO-OP.

Afin de poursuivre et compléter ma réflexion, j’ai réalisé un entretien exploratoire auprès d’une ergothérapeute libérale formée à CO-OP. Mon objectif était de savoir auprès de quel public elle utilise cette méthode et pour quelles activités en particulier il lui semble pertinent de mettre en place CO-OP. En accord avec la littérature, elle a confirmé que cette approche pouvait être utilisée pour de nombreuses activités quotidiennes impliquant l’acte moteur, et ce dans les trois domaines de performance occupationnelle, que sont la productivité (ex : travail, école), les loisirs et les soins personnels (ex. : habillage ou toilette) (Meyer, 2013). Grâce à cette rencontre j’ai pu comprendre la spécificité de l’ergothérapie en France pour les enfants présentant un TDC. En effet, bien que ces enfants rencontrent de nombreuses difficultés dans la vie quotidienne, la demande d’accompagnement en ergothérapie est ciblée prioritairement sur les tâches scolaires, telles que le graphisme, l’utilisation d’outils scolaires ou la mise en place de l’outil informatique comme élément compensatoire. L’ergothérapeute doit donc prendre cela en compte dans sa proposition d’accompagnement. Ceci se justifie d’autant plus que les ergothérapeutes français travaillant auprès d’enfants présentant des TDC interviennent le plus souvent sur le temps scolaire et au sein même de l’école.

Dans un second temps, j’ai réalisé un stage de huit semaines dans ce même cabinet libéral. Durant ce séjour, j’ai accompagné des enfants et des adolescents souffrant de TDC. Les objectifs dégagés dans les diagnostics ergothérapiques étaient variés, et en effet pour la plupart d’entre eux nous retrouvions des objectifs liés à l’utilisation d’outils scolaires tels que le compas, la règle, et pour une majorité d’entre eux l’amélioration de l’écriture, que ce soit en termes quantitatifs (augmenter sa capacité de production d’écrit sans fatigue ni douleur) ou en termes qualitatifs (améliorer sa vitesse, la formation des lettres, la taille des lettres, la disposition du texte…). J’ai noté également un objectif plus transversal et qui fait directement référence à CO-OP, celui d’apprendre à planifier, séquencer, mettre en étape les tâches, celles-ci pouvant alors être liées ou non à la scolarité. En étant sur le terrain, une première difficulté est rapidement apparue, celle de la formulation des objectifs par les enfants dans le domaine des compétences scolaires. En effet, j’ai observé que soit l’enfant ne voit pas de problèmes dans son quotidien d’élève, donc n’a pas d’objectif précis à exprimer, soit l’acquisition de compétences liées à la scolarité ne constitue pas un objectif suffisamment important et motivant pour lui pour qu’il puisse l’identifier en tant que tel. Ainsi lorsque j’ai accompagné S., 10 ans, présentant une dysgraphie sévère, il a été difficile de définir des objectifs en lien avec la compétence graphique. En effet, lorsque je lui ai demandé quels éléments lui posaient un problème dans l’écriture, elle n’en voyait aucun, donc aucun intérêt à travailler quoi que ce soit. J’ai dû, dans un premier temps, lui démontrer une des lacunes de son écriture, en l’occurrence qu’elle ne suivait pas la ligne, et descendait trop bas, avant de pouvoir l’inviter à travailler ce point-là en particulier. Une fois l’objectif défini, « que mon écriture suive la ligne », nous avons pu travailler avec la méthode CO-OP et la jeune fille a pu mettre en place ses propres stratégies pour atteindre ses objectifs. Cette façon de procéder ne m’a pas satisfaite, car elle implique de commencer par une mise en échec ou une démonstration d’incompétence, ce qui amène à baser l’accompagnement sur les faiblesses de la personne plutôt que sur ses compétences et sur sa motivation. De fait, ma façon de procéder n’est pas conforme à CO-OP puisque S. n’a pas choisi son but, j’ai choisi pour elle « écrire en suivant la ligne » et j’ai orienté ma séance pour qu’elle accepte de travailler dans ce but. L’enfant ici a accepté de travailler et a même amélioré sa performance, mais je doute du fait qu’elle ait pu transférer cela à son quotidien. Il semble que S. ait travaillé davantage pour répondre à une demande du thérapeute que pour atteindre un objectif important pour elle. S. n’a d’ailleurs semblé tirer que peu de satisfaction du travail réalisé. Le facteur motivation était totalement absent.

Cette expérience m’a amenée à repenser mon accompagnement : comment aider l’enfant à formuler des objectifs propres et motivants pour lui ? Les enfants vus en ergothérapie pour des troubles spécifiques de l’apprentissage bénéficient souvent d’un accompagnement multidisciplinaire, et ce depuis de nombreuses années. Ils n’ont que rarement été conduits à formuler leurs propres objectifs ; c’est une démarche qui n’est donc pas forcément facile pour eux, et surtout qui n’est pas spontanée. En tant qu’ergothérapeute, il me semble important de pouvoir accompagner l’enfant dans l’identification et la formulation d’objectifs, car c’est aussi une forme d’autonomie que de pouvoir exprimer ses souhaits, ses besoins, ses envies.

Quelques semaines après cette expérience avec S., j’ai participé à une formation sur l’approche CO-OP. Cette formation, dispensée par Rose Martini, formatrice de l’académie CO-OP était proposée à 28 ergothérapeutes, une grande partie d’entre eux travaillant avec des enfants présentant des TDC. Durant ces deux jours de formation, de nombreuses questions ont tourné autour des objectifs. Il est apparu que beaucoup de professionnels expérimentés avaient des difficultés à imaginer leur accompagnement basé sur le choix d’objectifs par l’enfant. Leurs craintes étaient de devoir faire face à des objectifs qu’ils considéraient comme étant irréalisables ou bien trop éloignés de la demande qui leur est faite actuellement, en l’occurrence travailler autour des disciplines académiques.

Ce questionnement est tout à fait compréhensible, puisqu’il demande un changement de position de la part du thérapeute : c’est l’enfant et non plus le professionnel qui choisit les objectifs à atteindre. Ceci est d’ailleurs le premier des 7 éléments clés de CO-OP. Pour autant, les professionnels s’accordent à dire que peu d’enfants viennent spontanément vers le thérapeute avec pour objectif d’améliorer leur écriture ou de savoir utiliser leur compas. C’est donc à nous thérapeutes, en utilisant des techniques d’entretien adaptées, de permettre à l’enfant d’exprimer ses besoins et de choisir ses objectifs, même si cela doit se faire dans un cadre qui est celui de l’utilisation d’outils scolaires.

Mon questionnement s’oriente alors vers deux aspects de l’accompagnement avec l’approche CO-OP. Dans quelle mesure cette approche est-elle pertinente pour accompagner l’enfant souffrant de TDC ayant des besoins de suivis ergothérapiques sur le plan scolaire, et comment accompagner cet enfant à formuler des objectifs qui lui sont propres, qui soient individualisés et motivants ?

Ma question de recherche est donc :

En quoi est-il pertinent pour

un ergothérapeute d’utiliser la méthode

CO-OP auprès d’un enfant présentant

un trouble développemental de la coordination (TDC), dans le cadre d’un accompagnement à la scolarité ?

Les hypothèses sous-jacentes à cette question de recherche sont les suivantes :

  •           La mise en place de l’approche et de la méthode CO-OP auprès d’un enfant présentant des TDC permet l’amélioration de ses performances dans l’utilisation d’outils scolaires.
  •          L’ergothérapeute peut, par une conduite d’entretien adaptée, permettre à l’enfant d’identifier et d’exprimer des objectifs personnalisés, motivants pour lui et en lien avec sa scolarité.

J’envisage, pour la réalisation de ce travail de recherche, de mener des recherches bibliographiques autour des concepts clés de mon sujet afin de proposer au lecteur un cadre théorique autour des TDC, de l’approche CO-OP et de la spécificité de l’accompagnement ergothérapique des enfants présentant un TDC en France. Parallèlement à cela, je souhaite mener des enquêtes de terrain auprès d’ergothérapeutes français formés à CO-OP et exerçant auprès d’enfants présentant des TDC. Mon objectif est de connaître leur façon d’appliquer l’approche CO-OP dans leur pratique professionnelle et d’identifier leurs potentielles difficultés afin, dans un second temps, de proposer des pistes d’amélioration en conformité avec les concepts de la méthode CO-OP, lorsque celle-ci est appliquée à l’utilisation d’outils scolaires.

 

2e PARTIE :
DONNÉES CONCEPTUELLES

I. L’APPROCHE CO-OP

L’approche CO-OP a été développée dans les années 2000 par deux ergothérapeutes canadiennes : Dr Polatajko et Dr Mandich. Elles décrivent cette approche comme « une approche centrée sur le client 6, fondée sur le rendement et sur la résolution de problèmes, qui rend possible l’acquisition d’habiletés à travers un processus d’utilisation de stratégies et découvertes guidées » 7 (Polatajko & Mandich, 2004). La mise en place de cette approche est le fruit d’un long travail dont les fondements se retrouvent dans les théories cognitives, principalement les théories de l’apprentissage et de résolution de problèmes. Cette approche a été développée pour les enfants d’âge scolaire avec TDC mais a très vite élargi son champ d’action à d’autres troubles moteurs d’origine cognitive.

1.1 Les fondements théoriques

1.1.1 Une approche TOP-DOWN

CO-OP est une approche dite top-down, ou descendante et s’oppose aux approches dites bottom-up ou ascendantes. Les approches bottom-up ont pour objectif d’acquérir ou de retrouver des habiletés afin d’augmenter la performance. Ces approches ascendantes sont basées sur la récupération des composantes motrices, cognitives ou sensorielles, et partent du postulat que la réduction des déficits sous-jacents permet l’amélioration des habiletés. Elles nécessitent de bien analyser les limitations, les forces et les faiblesses de la personne et invitent le thérapeute à proposer une intervention qui réponde au plus près à cette analyse. Ces approches ont l’avantage de correspondre à de nombreux profils de personnes et de besoins, mais présente l’inconvénient d’une thérapie souvent intense et prolongée. Parmi elles, nous retrouvons l’intégration sensorielle de J. Ayres et l’approche neuro-développementale de Bobath 8.
À l’inverse, les approches dites top-down ont pour objectif l’engagement et la performance dans l’activité. Elles partent du postulat que la performance naît d’une interaction entre la personne, ses activités et son environnement, et que chacun de nos mouvements se conçoit et s’organise autour d’un but fonctionnel précis (Geuze, 2005). Parmi ces approches, nous retrouvons les modèles centrés sur la tâche, et les modèles cognitifs. Chacune a pour but de favoriser l’autonomie fonctionnelle de la personne ; elles visent à atteindre la performance dans l’activité, dans un contexte écologique. Ces approches sont tout à fait en adéquation avec les concepts de l’ergothérapie, car elles se basent sur une analyse fine de l’activité, telle que décrite dans le référentiel de compétences comme suit : « identifier les composantes physiques, sensorielles, psychiques, cognitives, psychosociales et environnementales de l’activité » 9. C’est cette analyse de l’activité, associée à l’analyse de la performance dans l’activité, qui va guider la posture de l’ergothérapeute, dans le but de permettre au client de s’engager et de performer dans l’activité choisie. Ainsi, dans l’approche CO-OP, le thérapeute ne cherche pas à restaurer une fonction déficitaire, mais bien à permettre à la personne de s’appuyer sur ses ressources existantes pour atteindre un objectif où le rôle et les motivations de la personne sont pris en compte.

1.1.2 Une approche fondée sur les théories de l’apprentissage

L’approche CO-OP s’appuie sur les théories contemporaines de l’apprentissage, c’est-à-dire sur les cadres conceptuels qui décrivent la manière dont l’information est intégrée, analysée et mémorisée.

Les théories contemporaines de l’apprentissage font référence à la neuropsychologie, liant l’apprentissage à la plasticité cérébrale. Ces théories s’appuient sur le fait que le cerveau est un organe en perpétuelle réorganisation ; des connexions se font et se défont de façon permanente : c’est la neuroplasticité. La pensée d’un apprenant ne se comporte nullement comme un système d’enregistrement passif, mais se réorganise chaque fois qu’il y a compréhension ou mobilisation d’un concept. L’apprentissage n’est donc pas le résultat d’un simple processus de transmission maître-élève, mais davantage un processus actif dans lequel l’apprenant confronte les nouvelles informations avec ses connaissances antérieures de façon à répondre de manière adaptée aux informations environnementales (Giordan, 1994).
Dans une étude réalisée sur des singes-écureuils, Plautz et al. (2000) ont montré que l’acte moteur répété ne conduit pas à une réorganisation fonctionnelle neuronale, alors que l’apprentissage de nouvelles habiletés motrices est un facteur préalable à la neuroplasticité. Un peu plus tard, il a été démontré que les régions corticales associées à la cognition peuvent être mobilisées pendant la réalisation de tâches motrices. Cette relation est particulièrement présente lors de l’apprentissage d’une nouvelle habileté motrice (Serrien et al., 2007). La neuroscience nous confirme donc que l’apprentissage moteur est synonyme de plasticité cérébrale et que les approches cognitives ont toute leur place dans un processus de rééducation motrice.
Plautz, Miliken et al. nous disent que, pour encourager la neuroplasticité, les interventions doivent être ciblées sur un objectif précis, avoir du sens pour la personne, être axées sur la résolution de problème, tenir compte des contraintes environnementales et permettre l’expérimentation. Ils insistent par ailleurs sur le fait que toute intervention ne doit pas être concentrée sur la répétition mécanique de gestes ou d’actions simples sans objectifs identifiés et hors contexte significatif (Plautz et al., 2000).
Ce paradigme concorde avec la célèbre formule de Paul Watzlawick 10, psychologue, psychanalyste et sociologue américain du XXe siècle, qui affirme que répéter « toujours plus la même chose » ne conduit pas au changement, mais au fait d’obtenir « toujours plus du même résultat » (Mazeau & Le Lostec, 2010). Ce n’est pas en faisant répéter à l’infini le même acte moteur que nous pourrons permettre à une personne avec un trouble cognitif d’acquérir une nouvelle habileté, mais en l’aidant à trouver comment l’activité peut faire sens pour elle et ainsi l’amener à réorganiser ses connexions neuronales.

1.1.3 Les stades de l’apprentissage

Serrien et al. nous ont montré que dans toute acquisition d’une tâche motrice il y a une composante cognitive. (Serrien et al., 2007). Pour Fitts et Posner (1967), les apprentissages peuvent se décomposer en 3 stades (Ferrel-Chapus & Tahej, 2010) :

  • le stade cognitif : la personne essaie de comprendre l’idée générale du mouvement et c’est sa réflexion qui guide le mouvement ;
  • le stade associatif : la personne ajuste son mouvement en fonction de la réponse de l’environnement – c’est l’acquisition de l’habileté ;
  • le stade autonome : l’acte moteur est exécuté de façon fluide et automatique. Lorsque la personne est à ce stade, il lui est difficile d’expliquer l’acte moteur en détail.

 

Apprendre est donc bien un processus cognitif actif, la personne est un constructeur, qui va manipuler les concepts et les informations, faire le lien avec son environnement, ses connaissances et ses expériences passées pour se construire un nouveau savoir. L’objectif visé dans tout apprentissage moteur est le stade 3 de Fitts et Posner, le stade automatique. L’automatisation permet alors de rendre le geste efficace et peu coûteux en ressources attentionnelles.
CO-OP s’est donc fondé sur ces théories d’apprentissage cognitivo-comportementales pour proposer un modèle innovant et centré sur le client, s’inspirant pour cela du Modèle canadien du rendement occupationnel (MCRO). Ce modèle a été développé en 1997 puis revu en 2007 sous l’appellation MCRO-P (Modèle canadien du rendement occupationnel et de participation) (Morel-Bracq, 2009). Dans son ouvrage, Marie-Chantal Morel-Bracq souligne que le MCRO-P part du postulat que la personne est en interaction permanente avec son environnement particulier, et que de cette interaction dépend l’activité même de la personne dans trois grands domaines : les soins personnels, la productivité et les loisirs. Ce modèle place la personne au centre de la pratique et invite le thérapeute et le client à s’engager dans une véritable collaboration. La mesure canadienne du rendement occupationnel est un bilan construit en lien avec le modèle. Cette mesure permet d’identifier et d’évaluer les restrictions de participation de la personne de manière subjective. La personne est invitée à lister ses problèmes, à les classer par ordre de priorité et à évaluer pour chacun le rendement et la satisfaction (Law et al., 2011).

1.2 La méthode CO-OP

La méthode CO-OP a été construite en s’appuyant sur les théories cognitives de l’apprentissage et sur les concepts de résolution de problème. Elle est décrite de façon précise dans l’ouvrage de Polatajko & Mandich intitulé Enabling occupation in children : the cognitive orientation to daily occupational performance (CO-OP) approach (2004).
Le but de la méthode est de permettre à la personne avec un trouble moteur lié à un dysfonctionnement cognitif (congénital ou acquis) d’atteindre un objectif en mettant en place des stratégies qu’elle aura elle-même élaborées et qui auront donc du sens pour elle. Cette place centrale laissée alors à la personne permet d’assurer la motivation nécessaire à la réalisation de la tâche.
CO-OP reconnaît le besoin d’être dans une démarche de succès, d’être centré sur le client et sur la performance dans l’activité. L’approche a été conçue pour être adaptée à nos systèmes de santé et à nos organisations actuelles de vie. En effet, une personne présentant un trouble moteur va être affectée dans de nombreux domaines qui ne pourront pas tous être travaillés en thérapie : cela doit absolument être pris en considération. L’objectif de cette nouvelle méthode est de permettre l’utilisation de stratégies cognitives pour acquérir les habiletés visées, mais également d’être en capacité de généraliser ces nouvelles habiletés à d’autres tâches du quotidien. La démarche entreprise en thérapie n’est qu’un cas particulier d’une démarche de résolution de problème applicable à de nombreuses autres activités.

1.2.1 Prérequis à l’utilisation de la méthode

CO-OP n’est pas applicable à tous et dans tous les cas. Certains prérequis sont nécessaires tant pour le thérapeute que pour le bénéficiaire des soins (Pola-tajko & Mandich, 2004).
La mise en place de CO-OP demande au thérapeute de :

  •  favoriser une pratique centrée sur le client ;
  •  comprendre l’incapacité, mais ne pas poser de limites arbitraires ;
  •  savoir s’adapter aux comportements de la personne face à lui ;
  •  savoir communiquer de manière efficace ;
  •  savoir faire une analyse de l’activité et une analyse de la performance ;
  •  connaître les théories de l’apprentissage ;
  •  travailler avec l’entourage (principalement les parents dans le cas d’enfants).

L’utilisation de CO-OP nécessite que le client :

  • veuille apprendre trois habiletés motrices ;
  • puisse s’exprimer avec aisance ;
  • possède des habiletés cognitives suffisantes ;
  •  montre une bonne réceptivité comportementale ;
  • soit capable de rester attentif ;
  • soit motivé.

Lorsque ces conditions sont réunies, le thérapeute va pouvoir effectuer une analyse de la performance dans la tâche, puis entrer dans la guidance afin de soutenir le client dans la découverte de stratégies menant à l’acquisition d’habiletés nouvelles. Pour mener à bien cette démarche, CO-OP a défini 7 éléments clés (cf. annexe 1).

1.2.2 Les 7 éléments clés de CO-OP
  • Objectifs choisis par le client

Un des points fondamentaux de l’approche CO-OP est de mettre la personne au centre de la pratique en lui permettant de choisir elle-même ses objectifs à travailler en ergothérapie. Le client est invité à choisir 3 objectifs prioritaires.
Il n’est pas toujours aisé pour une personne, a fortiori lorsqu’elle se trouve dans un processus thérapeutique, d’aller exprimer spontanément des objectifs précis. Les concepteurs de CO-OP proposent divers outils permettant au thérapeute d’aider la personne en matière de choix. Ces outils sont le plus souvent intégrés à l’entretien initial afin d’aider à l’identification et la formulation d’objectifs pertinents, et sont le support à la discussion entre le thérapeute et le client.

Journal quotidien : le thérapeute et le client passent en revue une journée type afin de repérer des actions ou tâches posant un problème ;
PACS (Paediatrics Activity Card Sort) ou ACS pour les adultes, qui se présente sous la forme d’un jeu de cartes représentant des activités divisées en 4 catégories (soins personnels, école/tâches ménagères, loisirs, sports). La personne passe en revue les cartes et sélectionne parmi elles des activités qu’elle aimerait ou doit être en capacité de réaliser ;
– La MCRO (Mesure canadienne du rendement occupationnel) qui, par un entretien semi-directif, permet à la personne de sélectionner des objectifs, d’en évaluer l’importance, et d’autoévaluer son rendement et sa satisfaction. L’évaluation se fait par une note de 1 à 10, parfois remplacée par des dessins, potentiellement plus parlants pour des enfants.

Lorsque le client a sélectionné 3 objectifs, l’ergothérapeute lui demande de réaliser les 3 tâches et va coter la performance à l’aide du PQRS (Performance Quality Rate Scale), en lui attribuant une note subjective de 0 à 10 (0 correspondant à une activité pas du tout réalisée, 10 à une activité réalisée à 100 %) (cf. annexe 2). À noter que le PQRS a fait l’objet d’une étude comparative à l’issue de laquelle la fiabilité psychométrique du test a été démontrée (Martini et al., 2015). L’ergothérapeute va ensuite procéder à une analyse précise de la façon dont l’activité est réalisée : c’est l’analyse dynamique de la performance.

  • Analyse dynamique de la performance

L’analyse dynamique de la performance ou ADP permet d’identifier à la fois les problèmes de performance et les stratégies ayant le potentiel de faciliter la réalisation de l’activité. Il ne s’agit pas d’analyser les composantes de la tâche, mais bien ce qui entrave sa réalisation. Les problèmes peuvent se situer indifféremment au niveau du client, de l’environnement ou de la tâche elle-même. Cette analyse conduit à l’identification de points d’échecs qui seront listés par le thérapeute. Les points d’échecs sont les points qui font obstacle à la réalisation adéquate de la tâche.
Dans un premier temps le thérapeute réalisera l’ADP, mais l’objectif à terme est que le client soit en capacité de réaliser lui-même ses ADP, ce qui lui permettra de trouver plus aisément des stratégies adéquates.

  • Utilisation de stratégies globales et spécifiques

L’axe central autour duquel s’articule CO-OP est la stratégie globale de résolution de problème, qui est résumée par 4 mots :

BUT – PLAN – FAIS – VÉRIFIE

Cette stratégie invite la personne à se positionner dans un processus dynamique itératif. Le client est invité à identifier un but, à élaborer un plan stratégique, à réaliser l’action et à vérifier si celle-ci est réalisée correctement. Si cela ne fonctionne pas, il est invité à identifier le point d’échec, à modifier son plan, à réaliser la tâche à nouveau, à vérifier, et ainsi de suite jusqu’à la réalisation satisfaisante de l’action. Pour passer du but à la mise en place d’un plan, le thérapeute est invité à faire appel à ce que CO-OP nomme les stratégies spécifiques de domaines (SSD). Ces stratégies regroupent des axes de guidances divers tels que la position du corps (ex. : « Comment pourrais-tu placer ton bras pour avoir plus de force ? »), la verbalisation pour spécifier la tâche (ex. : « Où regardes-tu lorsque tu pédales ? »), la modification de la tâche (ex. : « Voyons ce que ça donne avec ce stylo-ci »), les outils mnémotechniques (ex. : « À quoi cela te fait-il penser… ? »), les scripts verbaux (ex. : « La vague monte et redescend »), la visualisation d’un mouvement, la relaxation…
Le client sera d’autant plus performant dans l’élaboration d’un plan qu’il maîtrisera la stratégie globale et développera un large répertoire de stratégies spécifiques de domaines. En accompagnant la personne dans ce processus, le thérapeute invite le client à comprendre que ce n’est pas lui qui n’est pas capable, mais la stratégie adoptée qui n’est pas la bonne pour lui dans cette situation.

  • Découverte guidée

La posture principale du thérapeute consiste à guider la personne afin que celle-ci mette en place ses propres stratégies. La découverte guidée est un processus actif qui consiste à permettre au client d’organiser sa pensée, sa réflexion et de l’intégrer aux connaissances antérieures. Pour Fiorella et Mayer (2015), « l’apprentissage se fait lorsque la personne donne du sens à la nouvelle information, en l’organisant et en la mettant en lien avec d’autres connaissances antérieures. Cette démarche permet ainsi à la personne de pouvoir appliquer ce qu’elle a appris à des situations nouvelles » 11. Le thérapeute est ici un guide, qui accompagne le client dans ses propres réflexions, découvertes et expériences. Il va aussi permettre au client de faire le lien entre l’apprentissage nouveau et les connaissances antérieures. C’est à la fois ce cheminement qu’accomplit le client et le sens qu’il donne à ses connaissances qui font la force et l’efficacité de l’accompagnement ergothérapique. Puisque c’est le client qui met en place ses propres stratégies, elles lui seront forcément adaptées, tant au niveau des concepts qu’au niveau de difficultés, l’apprentissage se situe alors pleinement dans la zone proximale de développement décrite par Vygotski 12. Pour favoriser le travail au sein de cette zone d’apprentissage privilégiée, le thérapeute devra tendre à poser un maximum de questions auxquelles la personne a des réponses. Cette posture de guidance du thérapeute est bien spécifique et demande de se concentrer sur un point d’échec à la fois, de rendre évident le problème, de questionner sans dire ni ajuster, de donner le temps à la découverte, en résumé d’accompagner la personne dans son cheminement cognitif personnel.
La stratégie CO-OP peut être schématisée ainsi :

 

Figure 1 : Processus global de résolution de problèmes selon CO-OP (CO-OP Academy, 2015).

 

  • Habilitation

Par habilitation, CO-OP entend le fait de rendre possible l’action, de la faciliter. L’idée générale ici est que la réussite dépend entre autres du cadre mis en place. Celui-ci doit permettre de travailler en prenant du plaisir et en préparant le succès de l’opération, en vue d’atteindre une habileté que le client réalisera de façon autonome. Un autre facteur de réussite est la généralisation et les transferts des habiletés acquises. Une des façons de mesurer cette capacité de transfert est de sélectionner quatre objectifs initiaux, mais de n’en travailler que trois. À la fin de la session, les quatre objectifs seront réévalués à l’aide du PQRS-G et éventuellement de la MCRO ; si le 4e objectif, non travaillé, a lui aussi progressé, cela suppose qu’il y a transfert de compétences. Pour favoriser ce transfert de compétences, CO-OP précise que le thérapeute doit permettre à la personne de mettre en lien le plus possible les stratégies utilisées avec des connaissances et habiletés antérieures.

  •  Participation d’un proche

L’académie CO-OP affirme que l’efficacité de l’approche est supérieure lorsqu’il y a participation d’un proche. C’est d’autant plus vrai lorsque cela est mis en place pour des enfants, le proche le plus aidant étant alors le ou les parents. Le rôle du parent sera d’encourager son enfant à appliquer les stratégies découvertes en ergothérapie. À titre d’exemple, si l’objectif de l’enfant est de nouer ses lacets seul, il est important que le parent puisse poursuivre ce travail à la maison. Selon les contraintes de chacun, il peut être difficile de répéter cette tâche chaque matin ; le parent peut alors être invité à proposer deux ou trois moments dans la semaine où cela est possible pour lui, c’est suffisant pour permettre à l’enfant de travailler à la maison et surtout de transférer ses habiletés nouvelles dans sa routine de vie, augmentant ainsi ses chances de tendre vers l’automatisation.

  •  Structure de l’intervention

CO-OP propose de structurer les interventions sur douze  séances d’une heure ; sur chaque séance deux objectifs au moins seront travaillés. En amont de ces douze rencontres, le thérapeute est invité à établir le contact avec le client (et son entourage si besoin), à lui présenter l’approche, à vérifier qu’il a les prérequis et à s’assurer que celui est prêt à s’en-gager dans le processus. La première rencontre permet d’administrer la MCRO, de définir des objectifs, d’en déterminer le rendement initial à l’aide du PQRS-G, et d’entamer le processus d’analyse dynamique de la performance. La séance suivante permet d’enseigner la stratégie globale « But – Plan –Fais – Vérifie », étape incontournable du processus. Les séances 2 à 11 sont destinées à atteindre les trois objectifs définis, en identifiant les stratégies spécifiques, en favorisant l’apprentissage, ainsi que le transfert et la généralisation des habiletés. Enfin, lors de la 12e séance, le thérapeute devra réévaluer le rendement de base à l’aide du PQRS-G et de la MCRO. L’académie CO-OP propose également de remettre un certificat de réussite, qui peut agir comme un renforçateur, notamment chez l’enfant.

 

1.3 Revue de littérature et données probantes

Depuis sa mise en place dans les années 2000, l’approche CO-OP a donné lieu à de nombreuses publications, mettant en évidence des résultats probants. En 2001, une série de trois articles expose tout d’abord les fondements théoriques de l’approche (Polatajko et al., 2001), puis les preuves de son efficacité et sa reproductibilité à travers cinq études (Missiuna et al., 2001), et enfin, décrit la méthode CO-OP avec ses objectifs, ses prérequis et ses concepts clés (Polatajko et al., 2001). Cette série de trois articles fait référence à l’utilisation de CO-OP auprès d’un public enfant présentant un TDC.
En 2005, une analyse secondaire (Sangster et al., 2005) met en évidence le fait que l’utilisation de CO- OP auprès d’enfants présentant un TDC renforce l’acquisition de stratégies cognitives permettant de résoudre des difficultés en matière de rendement occupationnel.
La même année, Polatajko & Cantin ont montré dans une méta-analyse de la littérature (Geuze, 2005) que CO-OP tendait à être plus performant que d’autres approches plus classiques dans le développement des habiletés motrices chez des enfants présentant un TDC.
À partir de 2004, le champ d’application de CO-OP s’est largement développé, et nous retrouvons des publications attestant de la pertinence et de l’efficacité de cette approche auprès de nombreux publics tels que les personnes présentant un traumatisme crânien tant adultes (Dawson et al., 2009) qu’enfants (Missiuna et al., 2010), un syndrome d’Asperger (Rodger & Brandenburg 2009), un TDAH 13 (Gharebaghy et al., 2015) et les victimes d’un AVC 14(Polatajko et al., 2012, McEwen et al., 2014, Wolf et al., 2016). Alors que l’approche a été développée pour les enfants présentant un TDC, il apparaît qu’elle est efficace sur un plus large public d’enfants, mais également d’adultes. Il semble même, d’après le travail de recherche de J. Capistran (2014), que le transfert inter-tâches soit supérieur chez l’adulte que chez l’enfant.
Nous avons vu qu’à l’origine l’approche CO-OP a été mise au point pour répondre à un besoin d’accompagnement des enfants présentant un Trouble développemental de la coordination. Quelles sont les caractéristiques et les conséquences de ce trouble ? Quelle est la place de l’ergothérapeute dans l’accompagnement d’enfant présentant un TDC ?

II. LE TROUBLE DÉVELOPPEMENTAL DE LA COORDINATION (TDC)

2.1 Une nomenclature controversée

Le TDC désigne un trouble de la coordination motrice. Ce trouble est décrit depuis les années 1900 et est alors appelé « maladresse ». Cette terminologie a évolué au fil des années vers des termes très divers, renvoyant chaque fois à des débats théoriques virulents (Albaret, 2007). En France, le terme le plus largement utilisé est dyspraxie développementale, qui désigne les troubles de coordination motrice accompagnés ou non de troubles visuo-spatiaux. En 1994, a eu lieu au Canada (London, Ontario) une rencontre internationale sur les enfants dits maladroits : l’International Consensus Meeting on Children and clumsiness, qui rassemblait quarante-trois experts provenant de huit pays et représentant onze professions. Cette rencontre avait pour but de confronter les données récentes concernant cette incapacité et d’arriver à un consensus international sur sa description, sa définition, son évaluation, son traitement et sur son appellation (Polatajko et al., 1995). La dénomination retenue fut celle de DCD pour « Developmental Coordination Disorder », traduit alors, en français, par Trouble de l’acquisition de la coordination (TAC). Cette appellation a été réaffirmée au con-sensus international de Leeds en 2006.
Dans la quatrième édition du DSM-5-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), ouvrage de référence édité par l’Association américaine de psychiatrie en 2013 et traduit en français en 2015, le DCD, traduit par « trouble développemental de la coordination », est défini par les quatre critères suivants (American Psychiatric Association, 2015) :

  • A. « L’acquisition et l’exécution de bonnes compétences de coordination motrice sont nettement inférieures au niveau escompté pour l’âge chronologique du sujet compte tenu des opportunités d’apprendre et d’utiliser ses compétences. Les difficultés se traduisent par de la maladresse (p. ex. laisser échapper ou heurter des objets), ainsi que de la lenteur et de l’imprécision dans la réalisation de tâches motrices (p. ex. attraper un objet, utiliser des ciseaux ou des couverts, écrire à la main, faire du vélo, ou participer à des sports).
  • B. Les déficiences des compétences motrices du critère A interfèrent de façon significative et persistante avec les activités de vie quotidienne correspondant à l’âge chronologique (p. ex. les soins et l’hygiène personnels) et ont un impact sur les performances universitaires/scolaires, ou les activités préprofessionnelles ou professionnelles, les loisirs et les jeux.
  • C. Le début des symptômes date de la période développementale précoce.
  • D. Les déficiences des compétences motrices ne sont pas mieux expliquées par un handicap intellectuel (un trouble du développement intellectuel) ou une déficience visuelle, et ne sont pas imputables à une affection neurologique motrice (p. ex. Infirmité Motrice Cérébrale, une dystrophie musculaire, une maladie dégénérative). »

Il semble que les incertitudes concernant l’appellation à adopter pour les troubles de la coordination motrice perdurent, car si entre le DSM-IV et le DSM-5 l’appellation anglophone « DCD » est restée identique, ce n’est pas le cas pour les versions françaises qui parlent de TAC dans le DSM-IV, mais de trouble développemental de la coordination dans la version 5 du même ouvrage.
L’OMS, quant à elle, définit dans la rubrique F82 de la 10e révision de la Classification internationale des maladies (CIM 10) ce qu’est un « trouble spécifique du développement moteur » comme suit : « Altération sévère du développement de la coordination motrice, non imputable exclusivement à un retard mental global ou à une affection neurologique spécifique, congénitale ou acquise ».
Dans son rapport de 2011 intitulé Recommendations on the definition, diagnosis and intervention of developmental coordination disorder, la European Academy of Childwood disability (EACD) rapporte qu’il est probable qu’il y ait plusieurs sous-types de TDC, mais qu’aucune étude ne pouvait le prouver actuellement, et recommande donc de se référer aux conclusions du consensus de Leeds et de s’accorder sur la définition de TDC proposée par le DSM-IV (Blank et al., 2012).
Ainsi, pour plus de clarté et pour conserver un terme qui fait consensus auprès de nombreux experts, nous conserverons dans ce travail de recherche l’appellation DCD que nous traduirons par TDC, et partirons du postulat qu’un enfant présentant un TDC doit répondre aux critères décrits dans le DSM-5 ou DSM-IV (critères proches de ceux du DSM-5, mais mieux connus des professionnels).

2.2 Des signes cliniques hétérogènes

Les signes évocateurs d’un TDC peuvent être variés. Le plus souvent l’enfant fait face à des difficultés de motricité fine et/ou globale, de coordination du geste avec maladresse, mais également des difficultés pour automatiser des gestes appris, tels que ceux qui sont sollicités pour écrire, reproduire une forme, accéder à l’écriture cursive, écrire entre les lignes, dessiner, construire en trois dimensions (CNSA, 2014). L’entourage évoque le plus souvent un enfant lent, maladroit, fatigable, mettant parfois en doute son envie de travailler ou ses capacités d’apprentissage. Mais Michel Habib affirme avec justesse qu’« un enfant qui n’aime pas apprendre c’est souvent un cerveau qui ne peut pas apprendre » (2014) ; et, lorsqu’un diagnostic est posé ou même supposé, c’est souvent source de compréhension et soulagement pour l’enfant et sa famille.
Les difficultés gestuelles, d’organisation et de repérage dans l’espace sont les symptômes les plus fréquents du TDC. Chez la majorité des enfants se retrouvent en outre des caractéristiques cognitives typiques telles que l’absence d’automatisation et de réalisation séquentielle, la variabilité des performances motrices sur une même tâche à différents moments/lieux, la nécessité d’un contrôle volontaire du geste avec un coût cognitif supplémentaire, la difficulté à gérer une double tâche, avec pour conséquence la fatigabilité, la distractibilité et un décalage entre les performances motrices et le niveau verbal (O. Costini et coll., 2013).
Par ailleurs, le TDC est très rarement isolé et des comorbidités ont été identifiées. Parmi elles, les troubles du langage et de la phonation, des troubles de la lecture et de l’écriture, des problèmes d’inattention, dont le TDAH, qui est le plus présent des troubles associés avec une occurrence d’environ 50  %, et troubles du spectre autistique (American Psychiatric Association, 2013).

2.3 Étiologie et épidémiologie

Actuellement, il n’existe aucune étiologie formellement reconnue. Toutefois la plupart des spécialistes s’accordent à reconnaître que le trouble de la coordination motrice est lié à une pathologie du système nerveux central. Deux hypothèses prédominent, l’une avance que les personnes atteintes de TDC montrent un déficit d’automatisation de la tâche, alors que l’autre hypothèse opterait plutôt pour un déficit dans la représentation mentale de la tâche (Zwicker et al., 2012). De nombreuses incertitudes demeurent, conséquences du fait que le TDC figure parmi les troubles des apprentissages les moins explorés et donc les moins connus (Habib, 2014).
D’après le DSM-5, la prévalence est de 5-6 % des enfants âgés de 5 à 11 ans, à 7 ans 1,8 % des enfants présenteraient un TDC sévère et 3 % un trouble probable. Ces chiffres concordent avec une étude de cohorte réalisée en Grande-Bretagne (Lingam et al., 2009). Cette étude réalisée sur 7000 enfants âgés de 7 à 8 ans montre que 1,8 % des enfants de cet âge présentent un TDC conforme aux critères diagnostiques du DSM-IV et que 4,9  % des enfants présentent un trouble probable. Cette étude révèle également que le TDC est plus fréquent chez les garçons que les filles, avec un sexe ratio qui varie de 2 :1 à 7 :1 selon les études (Blank et al., 2012). La fréquence de TDC est 6 fois supérieure chez les enfants nés prématurément (< 32 semaines) ou avec un très petit poids de naissance (< 1500 g) (Edwards et al., 2011).

2.4 Évaluations, démarches diagnostiques

Une des difficultés majeures rencontrées par les familles est la démarche diagnostique. Le TDC est un diagnostic d’exclusion, il doit tout d’abord être prouvé que le déficit moteur n’est pas dû à un déficit intellectuel, neurologique ou sensoriel. Le plus souvent, ce diagnostic se fait de manière pluridisciplinaire, est coordonné par un médecin et nécessite tout ou partie des expertises suivantes : une analyse psychoclinique, un bilan orthophonique du langage et de la communication, un bilan ergothérapique, un bilan psychomoteur et un bilan orthoptique (CNSA, 2014). C’est souvent un parcours long et laborieux pour les familles avant d’obtenir un diagnostic posé.

2.5 Troubles de rendement occupationnel

Les conséquences du TDC ont été clairement documentées depuis de nombreuses années. Ainsi une revue systématique de la littérature a été réalisée à partir des publications entre 1995 et 2008 afin d’identifier les limitations d’activité et les restrictions de participation chez des enfants présentant un TDC (Magalhães et al., 2011). Cette étude a montré, à partir de 44 articles sélectionnés, que les restrictions de participation étaient bien présentes chez ces enfants, tant en terme de quantité que de diversité. Les limitations d’activité les plus présentes sont celles en lien avec le jeu, activité signifiante par excellence chez l’enfant, puis viennent les activités en classe et le sport (voir fig. 2, ci-après).

 

 

Figure 2 : Limitations d’activités chez l’enfant présentant un TDC (Magalhães et al., 2011).

Ce déficit de coordination motrice a donc un impact dans plusieurs sphères de la vie de la personne, entraînant des phénomènes d’évitement, faute de compétences. Une étude menée sur des enfants de 4 à 6 ans, a montré que le rendement occupationnel était significativement touché par le TDC, que ce soit en termes d’indépendance ou d’accès aux activités de production et de loisirs, et ce tant du point de vue de l’enfant que de celui du parent (Bart et al., 2011).

2.6 Enjeux sociaux

L’enfant présentant un TDC va généralement s’adapter dans son environnement, compensant ses difficultés par des comportements ou stratégies spécifiques. Pour autant, des études longitudinales ont montré que les difficultés motrices pouvaient perdurer à l’adolescence et à l’âge adulte, avec par exemple un retard dans l’apprentissage de la conduite automobile (Cousins & Smyth, 2003). Il a été également démontré que même avec des améliorations dans les compétences motrices, des désordres émotionnels pouvaient persister, favorisant les risques de dépression, anxiété (Magnat et al., 2015) et faible estime de soi (Green et al., 2006). Cette dernière étude révèle également que 40  % des jeunes présentant un TDC rencontrent des problèmes avec leurs pairs, sont moins bien intégrés socialement, ont peu d’amis et se retrouvent facilement en marge du groupe. Les activités qui sont investies facilement par la majorité des enfants deviennent difficiles, voire impossibles d’accès pour les jeunes présentant un TDC. Sans l’accès à ces activités typiques de l’enfance telles que peuvent être les activités sportives ou ludiques, l’enfant est difficilement accepté par ses pairs, et il est identifié comme différent, non conforme à la norme (Mandich et al., 2003). Malgré l’abondance d’articles explorés entre  1995 et 2005 par Magalhães et al., seuls 14 % faisaient référence aux limitations d’activité et aux restrictions de participation. C’est pourtant dans ces domaines que se situent les principales difficultés de la personne présentant un TDC. L’ergothérapeute possède une expertise sur l’activité et par conséquent axe son travail sur tout ce qui peut permettre l’activité et la participation sociale. Qu’en est-il alors des spécificités et des missions de l’ergothérapeute auprès du public présentant un TDC ?

2.7 L’ergothérapie et les TDC

2.7.1 Un secteur d’activité en voie de développement

Les troubles praxiques chez l’enfant constituent un motif fréquent de consultations en ergothérapie. La famille consulte le plus souvent sur les conseils de leur médecin, d’un enseignant, d’un autre professionnel de santé, ou bien de membres d’associations informées sur le sujet. L’ergothérapeute travaille alors en interdisciplinarité, en lien avec de nombreux professionnels tels que les médecins, enseignants, AVS 15, orthophonistes, orthoptistes, psychomotriciens, neuro psychologues…
L’ergothérapeute accompagne l’enfant présentant un TDC dans le but de favoriser son autonomie et son indépendance. La CIF (OMS, 2001) propose une grille de lecture intéressante pour les rééducateurs. Elle fait le lien entre les conséquences du trouble, les limitations d’activité et la participation. Selon la CIF, l’activité désigne l’exécution d’une tâche par une personne et la participation désigne le fait de prendre part à une situation de la vie réelle. L’ergothérapeute, à travers cette grille de lecture, se voit alors proposer différents champs d’actions possibles pour améliorer l’accès à l’activité et la participation sociale.

 

 

Figure 3 : Interactions entre les composantes de la CIF (OMS, 2001).

 

L’ergothérapeute peut agir sur les facteurs personnels en aidant l’enfant à trouver ses propres stratégies et à les réinvestir dans les activités importantes pour lui, en termes de loisirs, de vie quotidienne, ou de scolarité16 (ANFE, 2015). Il peut également agir sur l’environnement de l’enfant en préconisant des aménagements ou aides techniques facilitant son quotidien. Enfin, il peut chercher à restaurer des fonctions déficitaires, c’est le cas lorsqu’il utilise par exemple l’intégration sensorielle. En jouant sur une ou plusieurs de ces composantes, l’ergothérapeute peut accompagner un enfant présentant un TDC pour lui permettre de mieux performer dans ses activités et ainsi gagner en participation sociale et en qualité de vie. Pour cela, l’ergothérapeute va, le plus souvent, rencontrer l’enfant et sa famille, déterminer les situations pouvant poser problème, mettre l’enfant en situation afin d’établir un diagnostic ergothérapique et proposer un plan de traitement avec des objectifs spécifiques et des moyens adéquats pour mener l’enfant vers la réussite.
L’ergothérapie est une ressource de plus en plus sollicitée par les familles recherchant un accompagnement personnalisé pour leur enfant avec TDC. Ce développement va de pair avec l’accroissement de l’activité libérale dont les enfants présentant des troubles des apprentissages constituent plus de la moitié de la clientèle (Sourd & Poulat, 2012).
Le TDC entraîne des difficultés dans les apprentissages scolaires, un manque d’autonomie dans la vie quotidienne et une restriction dans les activités de loisirs (principalement jeux et sports). L’ergothérapeute a les compétences pour intervenir dans chacun de ces champs d’activité. Pour autant, la pratique montre qu’une grande majorité des accompagnements d’enfant avec TDC se focalisent sur les difficultés scolaires. Les difficultés de vie quotidienne sont le plus souvent compensées par les proches, mais à l’école les difficultés se font plus présentes et menacent les apprentissages fondamentaux. La demande des parents est donc le plus souvent un accompagnement autour des compétences liées à la scolarité.

2.7.2 Les différentes approches

L’ergothérapeute travaillant auprès d’enfant présentant un TDC peut travailler selon plusieurs axes :
– la rééducation, par exemple lorsqu’il cherche à travailler la motricité fine chez l’enfant ;
– la réadaptation lorsqu’il cherche à agir sur les relations entre la personne et son environnement ;
– la compensation, lorsqu’il propose des outils de compensation tels que l’outil informatique pour pallier une dysgraphie sévère.

Nombreux sont les professionnels qui vont mixer ces différents axes selon les situations, les personnes et les demandes.
Dans la littérature, deux grands types d’approches rééducatives sont mis en opposition : les approches orientées sur le déficit ou les processus (approches bottom-up) et les approches orientées sur la performance (approches top-down). Les études réalisées ces dernières années sur les TDC semblent montrer une meilleure efficacité des approches orientées sur la performance, en comparaison de l’approche orientée sur les déficits (Geuze, 2005 ; Smits-Engelsman et al., 2013).
Parmi les approches top-down, nous retrouvons les méthodes cognitivo-verbales. Ce sont les approches qui font appel à des stratégies métacognitives, c’est-à-dire où le thérapeute apprend à la personne à réfléchir à son propre fonctionnement cognitif et à mettre en place ses propres stratégies. C’est dans ce type de méthode que nous retrouvons CO-OP. Pour le Dr Michèle Mazeau, médecin de rééducation spécialiste en neuropsychologie infantile, DYS & TSA, ce sont à ce jour les seules méthodes aux résultats positifs nets pour les enfants dyspraxiques. Elle identifie trois raisons à cela (Mazeau & Le Lostec, 2010) :

  • l’enfant est acteur de la thérapie ;
  • on met en avant les points forts du jeune, c’est-à-dire le langage, le raisonnement ;
  • on lui apprend à raisonner sur ses difficultés et à trouver lui-même des solutions, lui permettant ainsi d’appliquer ce raisonnement à tout ce qui le met en difficulté dans le quotidien.

Avec l’approche CO-OP, nous avons tous les outils à notre disposition pour accompagner l’enfant présentant un TDC vers l’accès aux activités importantes pour lui. Le bien-fondé et l’efficacité de cette mé-thode ont été démontrés par de nombreuses études. La demande d’accompagnement en ergothérapie d’enfant avec TDC est croissante, et ce principalement autour des difficultés en lien avec la scolarité. L’académie CO-OP propose depuis 2013 des for-mations aux ergothérapeutes français, via l’ANFE. Comment ces professionnels formés à CO-OP se sont-ils approprié cette méthode ? Est-elle en accord avec leur pratique de terrain, répond-elle à leurs besoins en termes d’outils et permet-elle d’accompagner efficacement les enfants avec TDC vers une meilleure participation sociale, notamment dans le cadre scolaire ?
C’est dans le but de répondre à ces questions que j’ai réalisé un recueil de données auprès des ergothérapeutes français formés à CO-OP.

3e PARTIE :
RECUEIL DE DONNÉES COMPLÉMENTAIRES ET ANALYSES

I. MÉTHODOLOGIE

Dans le but de répondre à la question de recherche et de valider ou non les hypothèses, un recueil de données a été effectué. Il est composé d’un questionnaire et d’une analyse de situations de stage.

1.1 Questionnaire

Un questionnaire a été élaboré à destination des ergothérapeutes français formés à CO-OP. L’objectif de cet outil est de recueillir des données issues des expériences et des ressentis de ces ergothérapeutes, qui travaillent auprès d’enfants présentant un TDC. Parmi les 66 personnes contactées, 28 personnes étaient présentes à la formation CO-OP à laquelle j’ai assisté en décembre 2015. Lors de cette formation, j’ai présenté mon sujet de recherche et ai proposé à ceux qui le souhaitaient de me communiquer leurs coordonnées afin d’être contactés ultérieurement. J’ai ensuite sollicité le responsable formation de l’ANFE, structure organisatrice des formations CO-OP en France, pour qu’il transmette mon questionnaire à l’ensemble des ergothérapeutes formés à CO-OP depuis la mise en place de la formation, en 2013. L’ANFE a transmis mon questionnaire par courriel à 38 personnes.
Ce questionnaire a été réalisé avec Google Form. Il comprend 20 questions réparties en 3 grandes parties (cf. annexes III et IV) :

PARTIE 1 : généralités :

Le but de cette partie est de prendre contact avec les professionnels, de vérifier qu’ils sont formés à CO-OP et qu’ils utilisent cette approche avec des enfants présentant un TDC. Cette section me permettra aussi de connaître les motifs pour lesquels les enfants consultent en ergothérapie, les objectifs travaillés et d’évaluer l’efficacité de l’accompagnement CO-OP.

PARTIE 2 : CO-OP appliquée à l’utilisation d’outils scolaires :

Le but de cette section est de savoir si les professionnels choisissent CO-OP pour travailler l’utilisa-tion d’outils scolaires, si cette méthode donne des résultats positifs et d’identifier quels sont les élé-ments de CO-OP facilitateurs et obstacles.

PARTIE 3 : Choix des buts/objectifs :

Le but de cette section est de savoir comment les objectifs sont choisis, par qui ils sont choisis et com-ment l’ergothérapeute accompagne l’enfant dans la formulation des objectifs.
Les parties 1 et 2 de ce questionnaire me permet-tent de répondre à ma première hypothèse (« La mise en place de l’approche et de la méthode CO-OP auprès d’un enfant présentant des TDC permet l’amélioration de ses performances dans l’utilisation d’outils liés à sa scolarité »), alors que la troisième partie permet d’argumenter l’hypothèse 2 (« L’ergothérapeute peut, par une conduite d’entretien adaptée, permettre à l’enfant d’identifier et d’exprimer des objectifs personnalisés, motivants pour lui et en lien avec sa scolarité »).
Le lien hypertexte renvoyant à ce questionnaire a été envoyé par courriel à 66 personnes, toutes formées à CO-OP entre 2013 et 2016. Le questionnaire est resté en ligne pendant 20  jours. À l’issue de cette période, j’ai obtenu 25 réponses, soit un peu plus de 37 % des contacts effectués. Sur les 25 réponses, 23 concernent des ergothérapeutes travaillant auprès d’enfants répondant aux critères diagnostics du TDC et tous confirment être formés à la méthode CO-OP. L’étude qualitative, quantitative et l’analyse porteront donc sur 23 personnes.

1.2 Analyse de situations de stage

Deux situations vécues en stage ont été explorées à travers une grille d’analyse. Ces situations de stage ont eu lieu en décembre 2015, dans le cadre d’un accompagnement à l’utilisation d’outils scolaires pour des enfants scolarisés en primaire et souffrant de troubles de coordination motrice répondant aux critères diagnostics du DSM-5. Ces situations permettent d’apporter des éléments concrets sur la façon dont se déroule un accompagnement avec l’approche CO-OP ainsi que sur les limites et les points forts de l’approche auxquels j’ai été confrontée (cf. annexe V).
Ces deux séances d’ergothérapie se déroulent en milieu scolaire, dans une salle mise à notre disposition. L’une d’entre elles (situation 1) se déroule après la formation CO-OP alors que la situation 2 se déroule avant cette formation.

II. RÉSULTATS

2.1 Questionnaire

2.1.1 Partie I : généralités

Les 23 ergothérapeutes ayant répondu aux critères d’inclusions (être formé à CO-OP et travailler auprès d’enfants présentant les caractéristiques du TDC), ont entre 4 et 35 ans de carrière en tant qu’ergothérapeute, avec une moyenne de 14,34 années. Près de la moitié d’entre eux (12 sur 23) travaillent en libéral, les autres exercent dans diverses structures pédiatriques. Ces professionnels ont été formés à CO- OP entre 2013 et 2016, tous ont suivi une formation proposée par l’ANFE et conduite par un membre de l’académie CO-OP. Tous accompagnent des enfants répondant aux critères DSM-IV du TDC ; pour 75 % d’entre eux, cela concerne entre 25 et 75 % de leur activité (fig. 4).

Figure 4 : Importance du TDC (% de l’activité) dans la pratique ergothérapique.

Les tranches d’âges des enfants présentant un TDC et suivis en ergothérapie sont variées avec une pré-dominance pour les enfants de 6 à 11 ans.
Les enfants sont adressés à un ergothérapeute pour des motifs divers (fig. 5), mais une large majorité des demandes couvre des besoins en lien avec la scola-rité, en particulier avec le graphisme (37 %).

Figure 5 : Motifs de consultation en ergothérapie.

Parmi ces 23 ergothérapeutes, 21 utilisent l’approche CO-OP avec les enfants présentant un TDC. Les personnes qui ne l’utilisent pas rapportent ne pas être encore suffisamment familières avec la méthode car elles ont été formées très récemment. Les objectifs travaillés en ergothérapie avec CO-OP se retrouvent dans tous les domaines de vie avec une prédominance dans les soins personnels et la scolarité (fig. 6).

Figure 6 : Répartitions des objectifs par domaines d’activité.

Les objectifs ou buts les plus fréquemment choisis par les enfants sont :

Tableau 1 : Objectifs choisis par les enfants et travaillés avec CO-OP.

À noter que les objectifs liés aux activités de vie quotidienne sont plus variés et plus précis que ceux qui sont liés à la scolarité.
Les outils d’évaluations principalement utilisés par les ergothérapeutes sont la MCRO (pour 76  % d’entre eux), le PQRS (pour 67  % d’entre eux) et d’autres outils tels que l’observation, la MIF Môme, pour 19 % d’entre eux.
À la question « Avez-vous pu observer une amélioration que vous qualifieriez de significative des compétences motrices travaillées avec CO-OP dans chacun des trois domaines d’activités ? », la réponse majoritaire est OUI en ce qui concerne les soins personnels (pour 78  % des ergothérapeutes), la scolarité (74 %) et les loisirs (43 %) (fig. 7). Certains professionnels affirment toutefois ne pas avoir noté d’amélioration significative dans les domaines des loisirs et de la scolarité.

Figure 7 : Améliorations des habiletés selon les domaines.

2.1.2 PARTIE 2 : CO-OP appliquée à l’utilisation d’outils scolaires

78 % des ergothérapeutes interrogés répondant aux critères d’inclusion affirment utiliser CO-OP pour répondre à des demandes d’accompagnement en matière d’utilisation d’outils scolaires.
Sur les 5 ergothérapeutes ne l’utilisant pas, un seul émet des doutes quant à la possibilité d’utiliser cette méthode dans son contexte de pratique et les 4 autres pensent que cela est possible. L’un d’entre eux justifie sa position par le fait qu’« une analyse de tâche est toujours possible et que l’on peut toujours découper en petites séquences les activités à travailler », un autre pense que cette méthode permet aux enfants de « trouver leurs propres stratégies […] dans la manipulation d’outils scolaires […] en lien avec le positionnement et la coordination du geste ». Une troisième personne nuance sa réponse en insistant
sur l’importance d’« être très précis sur la demande et la formulation d’objectifs », ce qui pour elle ne coïncide pas avec tous les objectifs de travail – elle cite notamment l’écriture.
Lorsque l’on demande aux ergothérapeutes s’ils ont pu observer des améliorations qu’ils qualifieraient de significatives dans les activités en lien avec la scolarité (fig. 8), la majorité répond OUI avec des ratios compris entre 39 % pour l’utilisation de l’outil informatique et 70 % pour l’utilisation d’outils scolaires. Remarquons que très peu de personnes n’ont pas noté d’amélioration concernant la manipulation d’outils scolaires (9 %) mais que l’écriture (30 %) et l’utilisation de l’outil informatique (39 %) semblent moins concluants.

Figure 8 : Amélioration des habiletés en lien avec la scolarité.

Nous avons vu que CO-OP s’articule autour de 7  éléments clés. Il a été demandé aux ergothérapeutes d’évaluer ces éléments clés en termes de difficultés rencontrées dans leur pratique (fig. 9).

Figure 9 : Autoévaluation des 7 éléments clés CO-OP.

Les principales difficultés rencontrées par les ergothérapeutes concernent les concepts de :

  • habilitation (qualifiée de difficile pour 49  % des personnes interrogées) ;
  • participation d’un proche (43 %) ;
  • structure de l’intervention (39 %) ;
  • objectifs choisis par le client et ADP (26 %) ;
  • et, à moindre échelle, les concepts de découverte guidée et de stratégies de résolution de problèmes.

Les ergothérapeutes précisent que les difficultés sont liées :

  • au manque d’expérience et au changement d’habitudes que cela implique dans leur pratique ;
  • aux difficultés à obtenir de l’enfant qu’il verbalise un objectif précis ;
  • aux difficultés d’opérer dans une démarche de découverte guidée, d’amener l’enfant à trouver des stratégies ;
  • aux difficultés à impliquer les proches, au manque de liens avec les familles ;
  • aux difficultés à identifier les potentiels transferts.
2.1.3 PARTIE 3 : Choix des buts/objectifs

Les résultats montrent que l’enfant choisit spontanément des objectifs en lien avec la scolarité dans 1/3 des cas seulement (fig. 10). Dans 60 % des cas, l’ergothérapeute oriente l’entretien pour que l’enfant aborde le sujet de la scolarité ou bien propose un objectif et cherche à obtenir l’adhésion de l’enfant.

Figure 10 : Technique de choix des objectifs en lien avec la scolarité.

Dans le cas où ce n’est pas l’enfant qui choisit ses objectifs, c’est le plus souvent ses parents qui le font pour lui, et à moindre mesure les enseignants et ergothérapeutes. Les objectifs choisis alors par l’entourage se retrouvent en grande majorité autour des activités scolaires, principalement le graphisme, l’utilisation d’outils scolaires, l’utilisation de l’outil informatique, la géométrie, l’organisation, et quelques objectifs recouvrent le domaine des soins personnels (habillage, toilette, repas…).
Lorsque c’est l’enfant qui identifie lui-même des buts en lien avec sa scolarité, nous retrouvons également des demandes autour de l’écriture, de la manipulation d’outils scolaires, mais aussi sur le fait de lire l’heure, de dessiner, de colorier ou de jouer à la récréation.
Afin de préciser les objectifs choisis spontanément par l’enfant, une liste de tâches a été proposée et il a été demandé aux ergothérapeutes d’identifier les buts déjà rencontrés dans leur pratique. La majorité des tâches proposées ont été identifiées par les ergothérapeutes comme faisant partie de leur pratique. Les 5 activités les plus fréquemment citées sont :

  1.  Utiliser mon compas
  2.  Découper
  3.  Tracer un trait à la règle
  4.  Former toutes les lettres correctement
  5.  Lire l’heure

Ces résultats montrent que les enfants placent certains de leurs objectifs dans le champ de la scolarité, mais que pour autant, ce n’est pas toujours lui qui les choisit. Si l’on regarde l’opinion des ergothérapeutes à propos de la capacité de l’enfant à exprimer spontanément des objectifs en lien avec sa scolarité, on observe que 30 % d’entre eux estiment que l’enfant est rarement en capacité d’exprimer des buts dans le champ de la scolarité, 61  % pensent que c’est parfois le cas alors que seuls 9 % jugent que c’est souvent le cas (fig. 11).

Figure 11 : Capacité de l’enfant à exprimer des objectifs en lien avec la scolarité.

Pour faire face à ces difficultés, 60 % des ergothérapeutes affirment utiliser des techniques et outils spécifiques, afin de permettre à l’enfant d’exprimer des objectifs en lien avec la scolarité.
Les outils cités sont :

  • Pictogrammes /dessin illustrant des situations de classe
  • MCRO
  • PACS
  • Journée type
  • Questionnaires
  • Questions semi-ouvertes
  • Exemples concrets (évaluations, cahiers)

Parmi les ergothérapeutes, 65 % d’entre eux ayant participé à ce sondage pensent qu’un outil spécifique pour aider l’enfant à formuler ses propres objectifs à travailler avec la méthode CO-OP, en lien avec les activités scolaires, pourrait leur être utile. Pour eux, il serait pertinent que cet outil présente les caractéristiques suivantes :

  • Imagé (dessins, pictogrammes)
  • Sous forme de planning, journée type
  • Regroupé par thèmes, par catégories
  • Possibilité de classement, de tri par l’enfant
  • Ludique
  • Restitution motrice et verbale
  • Support de discussion
  • Autoévaluation (s’impliquer et observer ses difficultés)
  • Tenir compte du niveau scolaire de l’enfant
  • Ne pas être ciblé uniquement sur les outils scolaires mais aussi sur l’organisation, l’autonomie

Enfin, il a été demandé aux ergothérapeutes s’ils étaient intéressés pour tester dans leur pratique une version pilote d’un outil développé en ce sens, et tous ceux qui ont participé à l’enquête ont répondu positivement.

2.2 Analyse de situations de stage

2.2.1 Analyse de situations de stage

Deux situations de stage, décrites en annexe V, seront analysées ici. La première concerne une jeune fille, C., 9 ans, scolarisée en CM1 (situation 1), et l’autre un jeune garçon, P., 9 ans, scolarisé en CM2 (situation 2), tous deux répondant aux critères du TDC décrits dans le DSM-IV. Les objectifs travaillés sont « utiliser mon compas » pour C. et « apprendre à lire l’heure » pour P. Pour C., l’objectif a été proposé à l’enfant à travers la réalisation d’une rosace, activité qu’elle a accepté de travailler avec enthousiasme. Concernant P., il a choisi cet objectif parmi une liste d’objectifs proposés, et classés grâce à un outil d’autoévaluation « maison » (ANNEXE VI). Les deux enfants se sont engagés dans l’activité et ont montré de la motivation pour atteindre le but.
Les principales difficultés rencontrées dans ces situations concernent les concepts :

  • objectifs choisis par le client ;
  • habilitation ;
  • participation d’un proche ;
  • structure de l’intervention.

En effet, pour la situation 1, l’enfant n’a pas exprimé spontanément d’objectif mais a accepté de travailler sur ce qui lui a été proposé. Pour la situation 2, nous avons utilisé un outil d’autoévaluation « maison ». L’enfant a d’abord classé une liste d’objectifs dans plusieurs catégories, effectuant ainsi une autoévaluation de ses compétences, puis, parmi les compétences les plus fragiles, il a lui-même choisi l’objectif « lire l’heure ». Diverses stratégies spécifiques de domaines ont été utilisées, telles que la position du corps, le fait de spécifier la tâche, les observations et comparaisons, les mnémotechniques motrices et verbales. Pour ces deux enfants, la démarche a été un succès, avec des améliorations significatives dans la réalisation de l’activité. Les points forts de CO-OP ont tout d’abord été l’engagement dans l’activité, la recherche de stratégies, la collaboration de l’enfant et la performance dans l’activité.

2.2.2 Réflexions sur chaque situation
  • Situation 1

Une des difficultés rencontrées avec C. a été d’avoir deux objectifs en un : utiliser le compas et réaliser une rosace. Ceci amenait le fait de travailler plusieurs points d’échec en même temps (ex. : bien planter le compas, le planter sur le cercle extérieur, tenir le compas pendant le mouvement). Il eût été préférable de travailler un point d’échec à la fois, en commençant par la pointe bien plantée, qui est un prérequis à un geste fluide. C. a semblé très intéressée par ce travail. Pourtant, cet objectif n’avait pas été formulé spontanément par l’enfant, nous l’avons proposé et C. l’a sélectionné. Cette façon de sélectionner un objectif a pu permettre de favoriser la motivation et l’engagement de l’enfant dans l’activité, bien que le cadre scolaire soit imposé. En outre, C. nous a montré qu’elle était capable de se concentrer pendant un long moment, de chercher et trouver elle-même ses solutions.

  • Situation 2

Dans un premier temps, le jeune P. ne semblait pas du tout intéressé par les activités proposées en ergothérapie et ne paraissait guère identifier de problème ; si l’on pointait directement l’une ou l’autre de ses difficultés, il en était très affecté. Lorsque nous lui avons proposé de classer 30 compétences liées à la scolarité dans un tableau à 4 colonnes (fig. 12), P. a mis en évidence de nombreux points de difficultés. On peut y voir une autoévaluation très pertinente. P. a pu exprimer ses difficultés sans s’en montrer affecté, ce qui était nouveau. Il a ensuite pu choisir lui-même 3 objectifs, parmi ceux qui se situent dans les 3 colonnes les plus à gauche, dont un objectif prioritaire : « lire l’heure ».

 

Figure 12 : Classement des activités par P.

III. ANALYSE ET VALIDATION DES HYPOTHÈSES

Les résultats des questionnaires et de l’analyse de pratique démontrent l’intérêt que portent les ergothérapeutes à l’approche CO-OP. À travers une analyse croisée des données, mon objectif est de dégager les points forts de l’approche CO-OP et ses limites actuelles pour les ergothérapeutes français qui accompagnent des enfants avec TDC, souhaitant améliorer leurs performances dans l’utilisation d’outils scolaires. Enfin, cette analyse me permettra de valider ou non les hypothèses de recherche énoncées au début de ce travail.

3.1 TDC et demande d’accompagnement en ergothérapie

Les enquêtes de terrain réalisées démontrent ici la spécificité de la demande de suivi en ergothérapie pour les enfants présentant un TDC. Bien que les difficultés motrices soient présentes dans tous les champs d’activité (soins personnels, loisirs, productivité), l’ergothérapeute est le plus souvent sollicité pour permettre à l’enfant de gagner en productivité dans les compétences scolaires : 37 % des motifs de consultation cités par les ergothérapeutes con cernent le graphisme, et 15 % la scolarité de façon plus générale, alors que seulement 10 % des demandes concernent les AVQ17 (cf. fig.  2). L’ergothérapeute agit sur prescription médicale, il se doit de répondre à la prescription du médecin mais également d’entendre les besoins de l’enfant et de ses parents, ces derniers étant souvent en demande de solutions face aux difficultés que rencontre leur enfant à l’école. Les enfants souffrant d’un TDC représentent un large pourcentage des consultations ergothérapiques en pédiatrie, et a fortiori en libéral (quantité estimée ici entre 25 et 75  % de leur activité). Il semble donc pertinent de pouvoir proposer à ces enfants et à leur famille des réponses efficaces à leurs problématiques, CO-OP pouvant être l’une d’entre elles. Cependant, lorsqu’il s’agit de nommer les buts travaillés avec CO-OP, on y retrouve autant de buts dans les activités de soins personnels que dans les activités scolaires (cf. fig. 6). Cela laisse donc supposer que les problématiques scolaires ne sont pas travaillées avec CO-OP aussi fréquemment et/ou aussi précisément que peuvent l’être les activités de soins personnels. Pourtant, lorsque l’on regarde les améliorations des habiletés travaillées avec CO-OP, on obtient presque les mêmes résultats, soit 78 % des ergothérapeutes qui disent avoir observé des améliorations dans les  habiletés de soins personnels, et 74  % d’entre eux une amélioration dans les habiletés scolaires (cf. fig. 4).
Les ergothérapeutes identifient bien le changement de paradigme que propose CO-OP, il ne s’agit pas d’expliquer et répéter une tâche motrice mais d’être dans la guidance pour accompagner l’enfant dans la découverte de ses propres stratégies. Certains professionnels éprouvent des difficultés à faire ce petit pas de côté dans leur pratique, ont besoin de temps pour bien intégrer la spécificité de CO-OP, et pour changer leurs habitudes d’accompagnement. Actuellement, ceci constitue probablement un frein à l’utilisation de CO-OP.

3.2 CO-OP et amélioration des performances dans l’utilisation d’outils scolaires

78 % des ergothérapeutes interrogés répondant aux critères d’inclusion affirment utiliser CO-OP pour répondre à des demandes d’accompagnement autour des outils scolaires, et les 22  % restants pensent être en capacité de le faire.
Nombreux sont les ergothérapeutes interrogés qui affirment avoir observé des améliorations significatives dans les performances liées à l’utilisation d’outils scolaires ; ils sont 70 % à l’avoir observé concernant la manipulation d’outils géométriques (compas, règle, équerre…), et 52 % concernant l’écriture, l’organisation du bureau et/ou du cartable (cf. fig. 5).
Ces tendances ont été également observées dans les situations de stage, avec des enfants bien engagés dans l’activité et travaillant dans la réussite. L’utilisation de l’approche CO-OP a permis à C. de pouvoir progresser dans la manipulation du compas et à P. d’améliorer sa capacité à lire l’heure.
Nous pouvons donc valider la première hypothèse en affirmant que la mise en place de l’approche et de la méthode CO-OP auprès d’un enfant présentant des TDC permet l’amélioration de ses performances dans l’utilisation d’outils liés à sa scolarité.

3.2.1 Les points forts de CO-OP

Les résultats de cette étude montrent que les ergothérapeutes formés à CO-OP utilisent en majorité les outils d’évaluations préconisés par l’académie CO-OP, soit la MCRO pour 76 % des professionnels et le PQRS pour 67 % d’entre eux. Ce sont des outils qui ne semblent pas poser de difficultés majeures aux professionnels interrogés.
Nous avons vu que CO-OP s’articule autour de 7 concepts clés. Certains d’entre eux sont perçus majoritairement comme étant faciles d’accès, c’est le cas pour l’utilisation de stratégies globales et spécifiques et pour la découverte guidée. Les avis sont plus nuancés autour des objectifs choisis par le client, de l’ADP, et nettement plus négatifs lorsqu’il s’agit de l’habilitation, la participation d’un proche et la structure de l’intervention (cf. fig. 6). À noter que CO-OP a été développée au Canada, où le contexte d’exercice de la profession est particulier. En France, l’ergothérapeute travaillant auprès d’enfants avec TDC intervient le plus souvent dans le cadre scolaire, notamment lorsque celui-ci exerce en libéral ou en SESSAD18. Certaines difficultés inhérentes à ce cadre font très vite leur apparition, notamment en matière de structure et de participation d’un proche. Pour autant, les professionnels ont su s’adapter pour pouvoir utiliser l’approche dans leur pratique de terrain. Ainsi, l’accompagnement de C. et de P. a pu se faire autour d’activités académiques, sans la participation des proches. Nous pouvons également supposer qu’avec la pratique il sera de plus en plus aisé pour les professionnels qui le souhaitent de respecter le cadre proposé par CO-OP, qui demande pour certains une adaptation de leur pratique habituelle et la confrontation à quelques difficultés, concernant notamment la participation d’un proche. Dans la pratique actuelle, ces derniers sont très peu présents lors des suivis ergothérapiques lorsque ceux-ci se déroulent en milieu scolaire.

3.2.2 Quelles sont les difficultés rencontrées ?

Le recueil de données montre que les ergothérapeutes rencontrent des difficultés à utiliser la méthode CO-OP, ils semblent être davantage dans la philosophie, dans l’approche que dans la méthode. Ainsi, dans les situations de stage décrites en amont, l’approche a été respectée, avec l’utilisation de découvertes guidées pour aboutir à la mise en place de stratégies. Pour autant, certains aspects de CO-OP n’ont pas été exploités, tels que les outils d’évaluation MCRO et PQRS, le lien avec d’autres activités, et le choix d’un objectif suffisamment précis pour C.
Les ergothérapeutes expliquent les difficultés rencontrées par leur manque d’expérience, mais aussi par le fait qu’il n’est pas aisé de faire verbaliser un objectif à l’enfant, surtout si le projet est de rester dans le champ de la scolarité.

3.3 L’ergothérapeute peut-il aider l’enfant à exprimer ses propres buts ?

Les données recueillies montrent que l’enfant est en capacité d’exprimer des buts en lien avec sa scolarité, mais que le plus souvent c’est l’ergothérapeute qui oriente l’entretien afin que l’enfant exprime des buts dans le cadre des activités scolaires, en conformité avec la demande de l’entourage (cf. fig.  7). Lorsque l’ergothérapeute mène son entretien efficacement, il parvient à obtenir des buts pertinents et motivants pour l’enfant, sans jamais avoir à les lui imposer. 60  % des professionnels interrogés affirment utiliser des techniques et outils spécifiques, tels que les pictogrammes, la MCRO, le PACS, des questionnaires…
Dans le cadre de mon stage en cabinet libéral, j’ai développé et testé, en collaboration avec mon superviseur, un outil pilote d’aide à l’expression et l’identification d’objectifs significatifs. La demande faite à l’enfant était de lire une liste de 34 items présélectionnés par l’ergothérapeute, et de les classer en 4 colonnes selon qu’il se sentait capable de réaliser la tâche de façon autonome et satisfaisante pour lui. Cette façon de procéder s’est révélée très intéressante et a permis à P. de s’autoévaluer très justement, de choisir des objectifs à travailler, et de s’engager dans l’activité proposée, chose qu’il avait beaucoup de difficulté à réaliser auparavant.
Nous pouvons donc confirmer, en réponse à l’hypothèse 2, que l’ergothérapeute peut, par une con duite d’entretien adaptée, permettre à l’enfant d’identifier et d’exprimer des objectifs personnalisés, motivants pour lui et en lien avec sa scolarité. Il existe pour cela plusieurs outils déjà mis en place par les professionnels, et d’autres peuvent être pensés et développés dans cette direction.

4e PARTIE : DISCUSSION

La littérature et le recueil de données complémentaires nous ont permis de mettre en évidence la pertinence de CO-OP lorsqu’il s’agit de travailler la manipulation d’outils scolaires avec des enfants présentant un TDC. Nous avons vu que l’ergothérapeute adapte sa technique d’entretien pour permettre à l’enfant d’exprimer des buts qui seront à la fois significatifs et en accord avec les demandes de l’entourage. Pour cela le professionnel dispose de plusieurs outils et exprime le souhait de pouvoir tester un outil nouveau, spécifique à l’application de CO-OP à l’utilisation des outils scolaires.
Ce travail nous a donc permis de répondre à la question de recherche en validant les deux hypothèses proposées dans le développement de la problématique :
– La mise en place de l’approche et de la méthode CO-OP auprès d’un enfant présentant des TDC permet l’amélioration de ses performances dans l’utilisation d’outils liés à sa scolarité.

– L’ergothérapeute peut, par une conduite d’entretien adaptée, permettre à l’enfant d’identifier et d’exprimer des objectifs personnalisés, motivants pour lui et en lien avec sa scolarité.

I. PERTINENCE ET FONCTIONNEMENT DE CO-OP

Nous avons vu, à travers une revue de littérature non exhaustive, que les approches cognitivo-verbales en général, et CO-OP en particulier, offrent des perspectives très intéressantes en matière d’amélioration des performances chez une personne présentant des troubles moteurs d’origine cognitive.
Les données complémentaires recueillies auprès des professionnels de terrain formés à CO-OP vont également dans ce sens. Ces derniers utilisent CO-OP pour améliorer la performance dans l’activité, dans les activités de vie quotidienne, mais également dans les activités dites académiques, en l’occurrence pour travailler l’écriture, la manipulation d’outils scolaires et la mise en place de l’outil informatique. Là encore, la littérature nous démontre l’efficacité et la spécificité de CO-OP. Ainsi, dans une publication intitulée « Mastering Handwriting : How Children with Developmental Coordination Disorder Succeed with CO-OP » (Banks et al., 2008), il est décrit comment cette méthode a permis à quatre enfants souffrant de TDC de progresser dans leur geste scripteur. Pour ces quatre enfants, âgés de 6 à 10 ans, le travail de l’écriture était un but parmi trois sélectionnés. Les buts ont été exprimés et choisis de façon précise. Pour l’un des enfants, l’objectif était de former les lettres correctement, pour un second, d’écrire plus proprement et plus rapidement. Cette étude de cas décrit très précisément les étapes de l’accompagnement CO- OP et propose d’expliciter les postures adoptées par les enfants. Les résultats de l’étude montrent que les séances d’ergothérapie menées avec CO-OP sont davantage composées de phases de discussion que de phases de pratique. Les enfants étant en majeure partie en recherche, par la verbalisation, de prise de conscience et de compréhension de l’acte moteur à accomplir, c’est donc ici par un travail sur la cognition que l’enfant peut parvenir à réaliser l’acte moteur « écrire » de façon satisfaisante.
CO-OP peut, comme décrit par des personnes interrogées, « être utilisé pour toute situation d’apprentissage, d’entraînement ou d’amélioration de compétences ». Cette « méthode permet aux enfants de trouver leurs propres stratégies » et concorde avec les théories qui affirment que l’apprentissage est favorisé par le lien fait avec les connaissances antérieures. Lorsqu’un enfant met au point une stratégie mnémotechnique pour se rappeler comment il doit tenir son compas, il fait appel à ce qui a du sens pour lui, à son champ lexical et sémantique. C’est cet exercice de recherche de stratégies qui est visé avec CO-OP, car c’est là un puissant outil qui peut aider l’enfant dans de nombreuses démarches de résolution de problèmes.
Être capable de faire ses propres choix, en réponse à ses forces, ses limites et les demandes de l’environnement, c’est faire un pas vers l’autonomie, c’est prendre la responsabilité de ses actes et comprendre l’activité afin d’aller vers son propre but. Et c’est bien une des missions principales de l’ergothérapeute que d’accompagner la personne vers l’autonomie : l’ANFE 19 décrit d’ailleurs l’objectif de l’ergothérapie comme étant « de maintenir, de restaurer et de permettre les activités humaines de manière sécurisée, autonome et efficace ».
La compensation (ex. : matériel adapté) est un outil intéressant qui a toute sa place dans l’accompagnement à la scolarité, mais elle seule ne permet pas de s’adapter à un environnement nouveau, car elle est le plus souvent spécifique à une tâche et/ou un lieu donnés. En mettant l’accent sur la recherche de stratégies, nous permettons à l’enfant de trouver ses propres solutions, tel P. qui a choisi sa technique pour se souvenir du lien entre les chiffres des heures et des minutes. Cette démarche mise en place par P. et soutenue par le thérapeute favorise l’autonomie, le choix et la valorisation. L’enfant n’est plus celui qui ne sait pas, mais celui qui va chercher et trouver la solution à un problème posé. Cette posture nouvelle a permis à P. de s’engager dans une activité, et de rester concentré sur cette activité, chose qu’il avait beaucoup de difficulté à réaliser auparavant.
CO-OP est donc une approche qui mène vers l’autonomie. Nous avons vu que pour respecter la philosophie et la méthode CO-OP, il était souhaitable de prendre en considération les 7 concepts clés de l’approche. Le premier de ces points clés semble être la base de toute la démarche, et également ce qui diffère le plus des pratiques classiques. Dans la pratique ergothérapique, peu de personnes participent à la réalisation du plan de traitement les concernant, a fortiori lorsque le client est un enfant. CO-OP propose d’ouvrir grand la porte de l’autonomie en demandant à l’enfant, quel que soit son âge, de formuler un objectif. Cette démarche, qui peut paraître simple, est très ambitieuse. En effet, lorsqu’un enfant consulte un ergothérapeute, c’est très rarement sur sa propre demande, mais plutôt sur celle de son entourage, qui a lui-même ses exigences pro-pres. L’enfant peut être conscient ou non de ses difficultés, il peut ressentir le besoin d’être aidé, mais est parfois présent uniquement parce qu’un proche lui a signalé qu’il avait un problème dans tel ou tel domaine. De plus, lorsque l’enfant est conscient de ses difficultés et qu’il souhaite y remédier, il arrive que les activités scolaires ne soient pas dans ses priorités – il y a tellement de champs d’activité dans la vie d’un enfant – et il est fréquent que celui-ci n’aille pas spontanément vers une demande consistant à savoir se servir de sa règle ou à écrire plus rapidement. Comment l’ergothérapeute peut-il donc motiver un enfant, qui n’est pas venu de son propre chef, et pour qui les habiletés liées à la scolarité ne constituent pas une priorité ? C’est une problématique à laquelle de nombreux ergothérapeutes se voient confrontés, et à laquelle j’ai dû répondre pendant mon stage. C’est pour permettre l’expression et la sélection d’objectifs personnalisés que j’ai développé, en collaboration avec Caroline Giraux, ergothérapeute au cabinet La Rose des Vents, un outil d’aide à l’expression des objectifs liés à la scolarité.

 

II. PISTES DE RÉFLEXION ET PERSPECTIVES

2.1 Résultat de l’étude et proposition d’un outil d’aide à l’expression

Pour aider P. et C. à identifier des objectifs à travailler, je leur ai demandé de classer des activités dans quatre catégories, selon qu’ils se sentaient capables de les réaliser seuls, avec aide, difficilement, ou pas du tout.

Figure 13 : Outil d’aide à l’expression.

Cette démarche, amenée de façon ludique, a permis aux enfants de s’autoévaluer dans leurs capacités, pour ensuite dégager des axes de travail motivants pour eux. Cette forme d’autoévaluation rapide sert de base au choix d’objectifs et permet de s’assurer de l’adhésion de l’enfant, car en effet personne ne voit d’intérêt à travailler une activité qu’il a le senti-ment de maîtriser ou dont la pratique actuelle le satisfait. Peu importe que l’ergothérapeute, l’enseignant ou le parent soit en accord ou pas avec le jugement de l’enfant, seule compte la perception qu’a l’enfant de ses capacités. Les enfants peuvent d’ailleurs être surprenants dans leur autoévaluation. Ainsi, P., qui n’acceptait aucune suggestion de travail et semblait ne voir aucune de ses difficultés, s’est évalué de façon très pertinente, et a dégagé de nombreux axes de travail en ergothérapie. Grâce à cet outil, Il n’a exprimé aucune difficulté à autoévaluer ses compétences liées à la scolarité.
Le principe de cet outil est de proposer, une à une, un ensemble de tâches scolaires à l’enfant. Celui-ci colle l’étiquette présentant la tâche dans la colonne qui correspond à son jugement, le fait de faire ce choix physiquement : aller positionner l’étiquette sur une colonne demande une implication et un choix posé de l’enfant, tout en lui laissant la possibilité de modifier sa position au cours de l’évaluation.
Une fois que l’enfant a positionné toutes les étiquettes, tel que P. a pu le faire (cf. fig. 12). Le thérapeute reprend le tableau avec l’enfant et l’accompagne dans sa réflexion afin d’identifier les vignettes des colonnes 2, 3 ou 4, qu’il souhaiterait pouvoir déplacer dans la colonne 1 (« oui, je sais faire »), donc quelle activité non réalisée de façon satisfaisante pour lui il souhaiterait pouvoir réaliser de façon satisfaisante. Ce type d’outil permet donc à l’enfant de faire des choix réfléchis, posés et fondés sur une autoévaluation de ses capacités. Cette démarche d’autonomie que fait l’enfant lui permet d’être acteur de l’accompagnement ergothérapique et de prendre sa part de responsabilité dans la mise en place du traitement, et donc de favoriser sa motivation, facteur essentiel à la réussite.
Cette version première de l’outil a été présentée aux huit ergothérapeutes de la certification CO-OP 2015. Ceux-ci ont manifesté de l’intérêt pour cet outil, et ont offert de le tester dans leur pratique. Les résultats de l’enquête et notamment les suggestions des professionnels ont permis une meilleure compréhension des besoins et donc d’enrichir le contenu de cet outil. Une version pilote a été développée afin d’être proposée en test aux vingt-trois ergothérapeutes ayant répondu favorablement à la proposition. L’objectif final de cette démarche est de pouvoir disposer d’un outil pertinent, simple d’utilisation et évolutif.

2.2 Évolution de l’outil

Le recueil de données effectué auprès des ergothérapeutes formés à CO-OP a permis d’établir un cahier des charges précis. Les retours aux questionnaires ont montré que la liste de tâches proposées initialement est en conformité avec les attentes de leur clientèle. Seules deux tâches n’ont pas été identifiées comme étant des objectifs déjà rencontrés, et elles ont par conséquent été retirées de la liste. Un ensemble de trente-deux tâches réparties en cinq catégories est proposé, ces tâches correspondant principalement à des activités réalisées par les enfants scolarisés en cycle 1, 2 et 3, soit des enfants de 3 à 11 ans (cf. annexe VII).
La première version de l’outil répond à de nombreuses suggestions faites par les ergothérapeutes ; c’est le cas pour le côté ludique, sur le fait de regrouper les activités par thèmes, sur la possibilité de classement par l’enfant, sur la restitution motrice et verbale, sur le fait que cela constitue un support à la discussion, et sur le principe d’autoévaluation. Par contre, nombreux sont les professionnels qui ont souhaité un support imagé, ce qui constitue là une évolution majeure de l’outil.
Cet outil a donc été retravaillé en ce sens et a été appelé TOUCS, pour « Tableau d’objectifs à l’usage du développement des compétences scolaires » (cf. annexe VIII).

Tableau 2 : Tableau comparatif d’outils de sélection d’objectifs en ergothérapie.

2.3 Comparaison avec d’autres outils : PACS, MCRO

Plusieurs outils proposent des approches centrées sur la personne, c’est-à-dire où le client est acteur dans le choix et la priorisation d’objectifs d’intervention.
Une approche est dite centrée sur la personne lors-que celle-ci est actrice de la démarche de soin. Pour Thelma Sumsion (2005), l’approche est centrée sur la personne lorsque celle-ci dispose de suffisam-ment d’informations pour effectuer des choix et né-gocier les objectifs. Cette approche a été recherchée dans divers outils d’évaluations, c’est le cas entre autres du PACS20, de la MCRO (Tam et al., 2008) et d’ELADEB21, qui ont été cités dans les réponses aux questionnaires. L’outil TOUCS, en cours de déve-loppement, montre des similitudes avec ces outils, mais également certaines spécificités.
Ce tableau comparatif nous montre que l’outil TOUCS présente des caractéristiques déjà exploitées dans d’autres outils, tels que le tri de carte que propose ELADEB et le PACS, ou le principe de choix d’objec-tifs mis en avant avec la MCRO. Cependant cet outil montre également des spécificités car il concerne uniquement les activités scolaires, et n’a pas pour but principal d’amener l’enfant à s’autoévaluer, mais d’offrir un support à discussion pour sélectionner des objectifs significatifs. De plus, c’est un outil simple, rapide à mettre en place et adapté à un large public pédiatrique.

2.4 Modalités de mise en test

La version pilote de l’outil TOUCS a été envoyée à 23 ergothérapeutes formés à CO-OP, étant donné que de nombreux suivis d’enfants démarrent en septembre, TOUCS sera laissé en test pendant six mois, de juin à novembre 2016. À l’issue de cette période de test, un questionnaire sera adressé aux professionnels afin de recueillir leurs avis sur l’utilisation de l’outil, ses atouts, ses limites, et ses possibles axes d’amélioration. Cette démarche a pour but d’arriver à la création d’un outil pratique qui pourra faciliter l’utilisation de la méthode CO-OP dans l’accompagnement ergothérapique d’enfants présentant un TDC et souhaitant améliorer leurs compétences liées à la scolarité. TOUCS se veut également évolutif, et pourra être complété par d’autres vignettes activités, qui pourront être classées par matière ou par niveau, par exemple.
L’outil est accompagné d’un guide d’utilisation, ainsi que d’une grille de réponses (cf. annexe IX).

III. CRITIQUES ET LIMITES DU TRAVAIL DE RECHERCHE

CO-OP offre l’avantage d’être une approche récente, en conformité avec les théories cognitives actuelles, mais également l’inconvénient d’être nouvellement proposée en France et donc encore peu connue et peu appliquée. Les ergothérapeutes ayant répondu à cette enquête ont tous été formés au cours des trois années passées, ce qui offre peu de recul en matière de pratique de terrain. Par ailleurs, ce questionnaire ne s’adressait qu’aux ergothérapeutes français formés à CO-OP, ce qui limite d’emblée le nombre de candidats. Les résultats s’appuient donc sur un nombre limité de professionnels, 23 personnes, ce qui ne représente qu’un faible pourcentage des ergothérapeutes travaillant auprès d’enfants présentant un TDC. Une des limites de cette étude est inhérente à l’approche CO-OP elle-même, car celle-ci a été développée au Canada pour un public de cette culture, qui bien que proche de la nôtre offre certaines spécificités. C’est le cas notamment pour le champ de pratique ergothérapique, les échanges que j’ai pu avoir avec des ergothérapeutes français et canadiens suggèrent que les ergothérapeutes français ciblent davantage leur pratique sur les disciplines scolaires, là où les ergothérapeutes canadiens vont davantage considérer l’ensemble des domaines d’activités de l’enfant, dont les activités de soins personnels et de loisirs. Or la méthode CO-OP semble être plus facile à mettre en place sur ces deux derniers domaines. Ceci peut expliquer la présence de certaines difficultés rencontrées par les professionnels français qui, pour les enfants présentant un TDC, sont davantage sollicités pour les activités académiques.

Enfin, pour parfaire ce travail de recherche, il eût été intéressant de réaliser, d’analyser et de présenter un second recueil de données avec les résultats des essais de la version pilote de l’outil TOUCS ; cette démarche n’a pas été compatible avec les con train tes de la formation, mais sera réalisée dans un second temps.

CONCLUSION

L’ergothérapeute est un professionnel aux compétences et aux domaines d’exercices multiples. Les trois années de formation initiale permettent aux futurs professionnels d’entrer dans la démarche ergothérapique et de découvrir des pratiques riches et variées, que ce soit à travers les enseignements théoriques, les travaux de groupes ou les stages. Pour aider notre profession à prendre toute sa place et à se développer, il semble maintenant nécessaire que les professionnels fondent leur pratique sur les preuves d’efficacité démontrées dans la littérature scientifique. Ce travail de recherche m’a amenée à comprendre l’importance de ce partage d’informations, comme étant une source alimentant les bonnes pratiques professionnelles.
À travers ce travail de recherche, j’ai pu découvrir, comprendre et explorer CO-OP, une approche récente et innovante, et la confronter aux pratiques de terrain auprès d’un public souffrant d’un Trouble développemental de la coordination. Les ergothérapeutes sont de plus en plus sollicités pour répondre à des demandes d’accompagnement d’enfant présentant les symptômes du TDC, et la littérature prouve que CO-OP offre une réponse efficace, adaptée et con forme à la pratique professionnelle ergothérapique. Cette approche a été pensée pour répondre aux objectifs d’autonomie, notion chère à notre profession, en plaçant l’enfant au cœur de la pratique, en lui permettant d’être acteur du programme de soin, par le choix de ses objectifs et par la découverte de ses propres stratégies.
Les ergothérapeutes identifient clairement la spécificité CO-OP, il ne s’agit pas d’expliquer et répéter une tâche motrice mais d’être dans la guidance pour accompagner l’enfant dans la découverte de ses propres stratégies. Cette démarche ne semble toutefois pas toujours simple pour les professionnels, car elle demande un positionnement différent des pratiques habituelles. Les ergothérapeutes choisissent d’ailleurs plus fréquemment d’utiliser CO-OP pour les activités de soins personnels ou de loisirs, et à moindre niveau pour les activités de productivité, en l’occurrence, la scolarité. Pourtant, les résultats du questionnaire et les recherches bibliographiques attestent toutes deux de l’efficacité de la méthode dans un accompagnement à l’utilisation d’outils scolaires. Il ne fait aucun doute que CO-OP est un outil pertinent et efficace dans l’accompagnement à la scolarité. Nous pouvons donc supposer que les freins à l’utilisation de cette méthode seront atténués au fil des années de pratique et des partages d’expériences.
Nous avons vu que le premier concept clé de CO- OP est le fait que l’enfant choisisse ses objectifs. Les professionnels interrogés ont montré que cette démarche n’était pas toujours facile à intégrer à leur pratique, mais qu’ils savaient identifier et utiliser des outils spécifiques afin de permettre à l’enfant d’exprimer des objectifs personnalisés et motivants. Par ailleurs, les professionnels se sont montrés très intéressés à l’idée de disposer d’un outil facilitant l’expression d’objectifs personnalisés spécifiques au domaine de la scolarité.
Ce travail de recherche a été particulièrement intéressant en me permettant de confronter des informations théoriques, des expériences de stage, et les retours sur la pratique de nombreux professionnels. Cette démarche a abouti au développement et à la proposition de l’outil TOUCS, dont la fonction sera d’aider l’enfant à identifier et à exprimer des objectifs de travail en lien avec sa scolarité. Une version pilote de cet outil sera testée par des ergothérapeutes formés à CO-OP en vue d’être améliorée et peut-être proposée comme ressource permettant d’appliquer CO-OP dans nos pratiques professionnelles. Enfin, cette démarche de recherche m’a permis d’être au cœur d’une pratique de terrain centrée sur la personne, innovante et stimulante, qui je l’espère, fera partie de ma future pratique professionnelle. N’est-ce pas là également un des rôles de l’ergothérapeute d’aujourd’hui : faire en sorte que notre pratique professionnelle soit innovante, de façon à nourrir cette profession en perpétuelle évolution et en pleine expansion ?


Article rédigé par :
  • Alexandra PERRAULT

    Ergothérapeute
    Cabinet d’ergothérapie
    La Rose des Vents
    35200 Rennes
    alexperrault.ergo@gmail.com

    Sous la direction de
    M. Thomas Hérauville


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